Реферат: Гіпертиреоз.

Історія хвороби

Куратор: студент IV курсу 7-Б групи Назаренко Євген Володимирович

Хвора: Туз Тетяна Василівна

Діагноз:

Основний: Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня.

Ускладнений: немає

Супутні захворювання: немає

Початок курації: 26.10.2001

Кінець курації: 30.10.2001

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

КАФЕДРА ЕНДОКРИНОЛОГІЇ

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я та по-батькові: Поліщенко Тетяна Василівна

Рік народження: 25.1.1970

Стать: жіноча

Професія: швачка (не працює)

Місце проживання: Вінницька обл., Тростянецький р-н., м. Ладижин вул. Процишина 11-а, кв.46

Дата поступлення: 18.10.2001 о 12:05

Діагноз при поступленні: Аутоімунний тиреоідит. Еутіреоз. Зоб III ступеня.

Клінічний діагноз:

Основний – Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб IIIступеня. Гіпертіреоз.

Ускладнення – немає

Супутні захворювання – немає

СКАРГИ ХВОРОГО

Хвора скаржиться на втому, болі в ділянці серця, серцебиття, задишка, головну біль, дзвін у вухах, дратівливість, знервованість.

Деталізація:

Втома – постійна, виражена помірно, хвора прокидається вже втомленою.

Дратівливість і знервованість – виникає по любій причині або навіть і без причини.

Біль в серці – непостійний, зліва від грудини, виникає після фізичного і нервово-психічного навантаження. Носить стискуючий характер, без іррадіації. Хвора знімала болі за допомогою корвалола.

Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження.

Задишка – інспіраторна, виникає після навантаження (при підйомі на 3-4 поверх).

Головна біль – без чіткої локалізації, може бути постійна, на протязі дня інтенсивність змінюється, виникає з дзвіном у вухах.

Опитування по системам:

Хвора скаржиться на загальну слабкість, виражена помірно, виникає після сну і практично не змінюється на протязі дня. Відмічає підвищену пітливість.

Зміну маси тіла хвора не відмічає, апетит збережений, фізична активність знижена.

Серцево-судинна система: Серцебиття – постійне, збільшується після фізичного навантаження. Болі у серці – стискаючі, зліва від грудини, непостійні з різною тривалістю, виникають після фізичног або нервово-психічного навантаження, знімається за допомогою корвалола. Перебоїв в діяльності серця, пульсацій, недостатності повітря не відчувала. Задишка – інспіраторна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, підвищення артеріального тиску хвора не відмічає. Набряків немає.

Нервова система: Характер – спокійний, під час хвороби став дратівливим. Виникають проблеми у сім’ї в наслідок дратівливості. Зниження пам’яті не відмічає. Сон - спокійний. Головна біль – виникає на протязі дня, немає чіткої локалізації, може супроводжуватися дзвіном в вухах. Стани непритомності, нудоти, блювоти при головній болі не виникали. Болі по ходу нервових стовбурів, парастезій, судорог не виникало. Вегетативно-судинних порушень не відмічає.

Органи дихання: Носове дихання – вільне. Голос – не змінений. Болю в грудній клітці не відмічає. Задишка – інспіраторна, непостійна, виникає при підйомі на 3-4 поверх. Приступів ядухи, кашлю не відмічає.

Органи травлення: Апетит – збережений. Ковтання – вільне. Спраги немає. Диспепсичних явищ та болі у черевній порожнині не відмічає.

Сечо-статева система: Болю в ділянці нирок та в надлобковій ділянці не відмічає. Сечовипускання вільне. Енурез – нормальний. Менструальний цикл не порушений. Статевий потяг – нормальний. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу.

Органи чуття: Зір та слух – нормальний. Відчуття смаку та запахів не змінене.

Шкіра та кістково-м’язева система: Шкіра – нормальної вологості, тепла, витончена, звичайного кольору, пастозності немає. Випадання волосся не відмічає. Болю в м’язах, суглобах, кістках, зміни форми кінцівок та суглобів зокрема не відмічає. Пропорції тіла збережені.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ

(Anamnesismorbi)

Зі слів хворої рахує себе хворою з березня 1999 року, після психічної травми, коли з’явились основні симптоми (скарги) захворювання (дратівливість, втома, серцебиття, головна біль). З тих пір до лікаря не зверталась і не лікувалась. В лікарню звернулась в наслідок прогресування симптомів. В наслідок лікування в лікарні хвора на момент курації відмічає значне покращення в стані здоров’я.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

(Anamnesisvitae)

Народилася в м. Ладижин. Перебіг вагітності та вагу при народженні не знає. Розвивалась без особливостей. Інтелект та пам’ять, фізичний розвиток відповідають вікові та статі. Була вагітна два рази, обидві вагітності закінчилися родами. Вагітність проходила без ускладнень. Працювала на фабриці швачкою з 1988 року, вже 4 роки не працює. Умови життя, праці, харчування задовільні. Перенесла захворювання: скарлатина, вітрянка, гострий апендицит (була прооперована у 1976 році), гострий бронхіт, ОРВІ. Спадковість – не обтяжлива. Шкідливі звички – заперечує.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

(Statuspraesensobjectivus)

Стан хворого – задовільний. Положення в ліжку – активне. Свідомість – ясна. Вираз обличчя – спокійний.

Екзофтальм – двобічний. Симптоми Грефе, Мебіуса, Кохера, Штельвага “-“. Трофічні ураження очей – відсутні. Склери – звичайні. Рухи очних яблук у повному об’ємі.

Статура – по жіночому типу. Розвиток кістяка – пропорційний.

Вага – 53 кг. Зріст – 160 см.

Розподіл жирової клітковини рівномірний.

Шкіра – нормального кольору та вологості, тепла, витончена. Депігментованих плям, розтяжок, виразок, лущення, вугрів, крововиливів, ціанозу – немає. У правій здухвинній ділянці є невеликий депігментований рубчик від операції на хробакоподібному відростку. Волосяний покров розвинутий нормально, по жіночому типу. Нігті – нормального кольору, не ламкі.

Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язова система – розвинута нормально (згідно віку і статі). Тонус та сила м’язів нормальна. Клонусу м’язів та судом немає.

Кісткова система – розвинута пропорційно, риси обличчя правильні. Зуби без трофічних змін. Суглоби нормальної конфігурації, рухи в повному об’ємі, безболісні. Хода без особливостей.

Огляд шиї, дослідження щитовидної залози. Колір шкіри над щитовидною залозою – звичайний. Пульсацій судин та набухання вен шиї немає. Залоза збільшенна симметрично, III ступінь збільшення.

Залоза – щільно-еластична, поверхня рівна, залоза рухома, не спаяна з оточуючими тканинами. Болісність при пальпації та ковтанні відсутня.

Серцево-судинна система. Пульс – 120 ударів/хвилину, однаковий на обох руках, ритмічний, нормальної висоти, напруженності та швидкості. Променева артерія звичайна. Пульсація артерій стоп, підколінної стегнової артерії – не змінена. Вени кінцівок не змінені.

Огляд ділянки серця. Випинань, пульсацій в ділянці серця не виявлено. Серцевий поштовх у 5 міжребер’ї, 2 см в діаметрі, не резистентний.

Границі відносної серцевої тупості

Ширина судинного пучка 5,5 см.

Аускультація серця: ритм – ритмічний, тони серця ясні, нормальної гучності, без додаткових патологічних шумів. Дефіциту пульсу немає.

Артеріальний тиск: на обох руках однаковий 120/50 мм рт. ст.

Органи дихання. Голос чистий. Грудна клітина нормальної форми (нормостенічна). Викревлення хребта немає. Дихальні рухи симетричні з обох боків. Характер дихання – правильне. Частота дихання18 дихальних рухів за хвилину. Глибина дихання – нормальна.

Задишка – інспіраторна. Виникає при фізичному навантаженні ( підйом на 3-4 поверх).

Межі легень не змінені. Перкуторно – над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно – везикулярне дихання. Патологічних звуків (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) – немає.

Органи травлення. Порожнина роту: губи та слизова порожнини рота – червоно-рожевого кольору, без виразок, та пігментацій. Ясна здорові. Язик нормальних розмірів, рожевий, чистий. Зів та глотка – нормального кольору, без нальоту і пошкоджень.

Черево – нормальної форми, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’яке, не болюче, симптом Щьоткіна-Блюмберга “-“. При глибокій – товста кишка нормальної рухомості, еластична, відмічається невелике вурчання, болістності немає. Перкуторні межі печінки (висота печінкової тупості): права білягрудинна лінія – VI міжребер’я (9 см), права середньоключична лінія – верхній край VI ребра (10 см), права передня аксілярна лінія – VII ребро (11 см). Пальпаторно – нижній край печінки м’який, еластичний, рівний, безболісний. Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, френікус-симптом “-“. Селезінка – пальпується. Нижня межа шлунку на 2 см вище пупка. Підшлункова залоза не пальпується і безболісна.

Сечовивідна система. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького “-“.

Нервова система. Розумовий розвиток нормальний. Міміка без особливостей. Сухожилкові рефлекси підвищені. Зіниці однаково реагують на світло.

Дермографізм – білий. Болю по ходу нервових стовбурів немає. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. В позі Ромберга – стійка. Тремор рук візуально не визначається. Патологічних симптомів немає.

Статева система. Тип оволосіння – по жіночому типу. Вторинні статеві ознаки виражені нормально (згідно зі саттю). Грудні залози – нормальних розмірів. Будова зовнішніх статевих органів нормальна.

Попередній діагноз: На підставі скарг (роздратованність, серцебиття, втомлюваність), данних об’єктивного обстеження (зоб III ступеня, безболісний, щільної консистенції, не зрощений з навколишніми тканинами) та повільному прогресуванні хворобими можимо поставити діагноз: Аутоімунний тиреоідит. Зоб III ступеня. Гіпертиреоз.

ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Кал на яйця глист

Загальний білок та його фракції

Калій і натрій крові

Аналіз крові на загальний білірубін

Реакція Васермана

Загальні ліпіди та їх спектр

Пункція щитовидної залози

УЗД щитовидної залози

Толерантність до глюкози

ЕКГ

Рефлексометрія

Консультація невропатолога

Консультація окуліста

1. Загальний аналіз крові.

19.10. 2001

Еритроцити - 3,1*1012 /л

Гемоглобін - 94 г/л

Кольоровий показник - 0,9

Лейкоцити - 3,4*109/л

ШОЕ - 10 мм/г

Нейтрофіли :-

Палочкоядерні 1%

Сегментоядерні 53%

Еозинофіли 2%ї

Базофіли 1%

Лімфоцити 21%

Моноцити 5%

2. Загальний аналіз сечі

19.10. 2001

Колір – солом’яно-жовтий

Прозорість – повна

Реакція – кисла

Питома вага - 1012

Білок – немає

Епітелій – поодинокий

Лейкоцити - 3-4 в полі зору

Солі – оксалати в невеликій кількості

3. Кал на яйця глист

19.10. 2001

Яйця глистів не виявлено.

4. Загальний білок та його фракції

19.10. 2001

Загальний білок – 70 г/л

Альбуміни – 61,3 %

Глобуліни – 38,7 %

5. Калій і натрій крові

19.10. 2001

Калій – 4,7 ммоль/л

Натрій – 142 ммоль/л

6. Аналіз крові на загальний білірубін

20.10. 2001

Загальний білірубін – 23,0 ммоль/л

Реакція Васермана

20.10. 2001

Негативна.

Загальні ліпіди та їх спектр

20.10. 2001

Загальні ліпіди – 7,3 г/л

Холестерин – 4,9 ммоль/л

Дослідження вмісту гормонів щитовидної залози.

20.10. 2001

Загальний тироксин – 206,4 нмоль/л

Пункція щитовидної залози

21.10. 2001

Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією. Місцями незначна лімфоідна інфільтрація на фоні скудного колоіду.

УЗД щитовидної залози

21.10. 2001

Щитовидна залоза розміщена у звичайному містці, збільшена, капсула не потовщена. Додаткові утворення в області щитовидної залози не визначаються. Тканина залози гіпоехогенна, ехоструктура неоднорідна. За рахунок чередування гіпо- та гіперехогенних ділянок, що надає залозі долькову будову. Об’єм залози: права доля – 24,14 кубічних сантиметри, ліва доля – 22,07 кубічних сантиметри.

Толерантність до глюкози

21.10. 2001

Через 2 години після приймання цукру – цукор крові складає 3,84 ммоль/л.

ЕКГ

21.10. 2001

Синусова тахікардія (120 в хвилину)

Рефлексометрія

21.10. 2001

Час ахілового рефлексу : Права нога = 200 мс

Ліва нога = 205 мс

Консультація невропатолога

22.10. 2001

Діагноз: невростенічний синдром.

Консультація окуліста

22.10.2001

OD/OS=1,0 Очі великі. Очі збільшились на протязі одного року, блищать, двобічний екзофтальм, рухомі, оптичні серидовища чисті, очне дно – патології не виявлено.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

СЕРЦЕБИТТЯ

КАРДИТ

Крім серцебиття при кардиті відмічається підвищення температури тіла, розлади дихання, скарги на здавлення в ділянці серця, втомлюваність, збільшення серця, шуми в серці.

кардит можна виключити

НЕДОСТАТНОСТІ КРОВООБІГУ

Спочатку серцебиття виникає у хворих при фізичному навантаженні і продовжується набагато довше ніж у здорових людей, також спостерігаються інщі симптоми недостатності кровообігу. Для диференціної діагностики можна дати препарати наперстянки (при недостатності кровообігу серцебиття зменьшується або зовсім зникає).

недостаточність кровообігу можна виключити

ЛАБІЛЬНІСТЬ СИМПАТИКО-ТОНІЧНОЇ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Клінічно важливою рисою серцебиття вегетативного походження є її зникнення або зменьшення під час сну.

- лабільність симпатико-тонічної вегетативної нервової системи можна виключити.

ЗОБ

ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ

Ендемічний зоб – захворювання, яке зустрічається у місцевостях з недостатністю йоду в грунті та харчових продуктах і характеризується масовим ураженням щитовидної залози.

Анамнез – проживання в місцях на бідну йодом їжу, масовість захворювання.

Скарги: загальна слабкість, підвищена втомлюваність, головна біль, неприємні відчуття в ділянці серця, поганий апетит, непостійні диспепсичні розлади, відчуття стиснення в ділянці шиї, затруднення дихання і акту ковтання. Ці скарги з’являються в наслідок збільшення щитовидної залази.

Пальпаторно – залоза м’яка. Лабораторні дослідження: рівень тиреоідних гормонів знижений, захват йоду-131 може бути підвищеним, рівень СБЙ і БЕЙ нормальний чи знижений, рівень холестерину підвищений. Тахікардія не носить постійного характеру, усувається після перебування 20-30 хв. В горизонтальному положенні. Пітливість носить регіонарний характер. Тремор великий, нерівномірний, очні симптоми тиреотоксикозу відсутні.

-ендемічний зоб можна виключити.

ГОСТРИЙ ТИРЕОІДИТ

Гострий тиреоідит (гнійний) – гнійне запалення щитовидної залози. Збудник – стафілокок, стрептокок, пневмокок, кишечна паличка.

Клініка: характерний гострий початок, підвищення температури тіла 39-40°С, озноб, тахікардія, інколи артеріальна гіпертензія. Скарги: сильний біль в ділянці шиї, яка іррадіює в нижню щелепу, вуха, потилицю, підсилюється при ковтанні, рухах голови, пальпації. Пальпація – болюча, нерухома, ущільнена, з ділянками розм’якшення (флюктуації), шкіра над нею гіперемована, переферійні лімфатичні вузли збільшені. Аналізи – лейкоцитоз з нейтрофільозом та зсувом вліво, підвищення ШОЕ диспротеінемія, позитивна реакція на С-реактивний білок.

гострий тиреоідит можна виключити.

ПІДГОСТРИЙ ТИРЕОІДИТ

Етіологія – вірусна інфекція.

Клініка: захворювання починається гостро, з лихоманки, ознобу, загальної слабкості, головного болю, болю в ділянці шиї. Біль іррадіює в вуха, голову, підсилюється при повороті голови в сторону. У хворих спостерігається тахікардія, підвищена пітливість, плаксивість, подразливість, які мають перехідний характер. Щитовидна залоза збільшена, болюча при пальпації, в окремих ділянках ущільнена, не спаяна з оточуючими тканинами, шкіра над залозою гіперемійована. Лімфовузли не збільшені. Температура тіла 38-40°С. Лабораторні дослідження: кров: ШОЕ підвищено, лімфоцитоз, підвищений вміст альфа-2-глобулінів, тироксину та СБЙ, росте титр антитіреогенних імуноглобулінів. На сканограмі визначаються ділянки просвітлення. Накопичення йоду в залозі зменьшено.

підгострий тиреоідит можна виключити.

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

В основі якого лежить гіперфункція щитовидної залози, її гіпертрофія і гіперплазія.

Етіологія – аутоімунний процес в наслідок психотравми або інфекційних агентів.

Скарги: підвищена збудливість, серцебиття, зниження маси тіла при збереженому апетиті, тахікардія, загальна слабкість, зниження працездатності, тремтіння тіла, підвищена пітливість, відчуття жару, погана переносимість тепла, екзофтальм, рідкий стул, випадіння волосся, порушення сну, зниження пам’яті. Захворювання розвивається на протязі кількох днів, рідше місяців.

Характерно: астено-невротичний синдром: підвищена нервова збудливість, часті зміни настрою, метушливість, тремор рук, різка м’язева слабкість, симптом підвищеного основного обміну – зниження ваги тіла, волога шкіра, на дотик тепла.

Серцево-судинна система: постійне серцебиття, частий високий швидкий пульс, підвищення систолічного артеріального тиску.

Об’єктивно: збільшення меж серця, поява систолічного шуму на верхівці, очні симптоми Грефе, Мебіуса, Дальрімпля, Штельвага, Елінека – позитивні, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, при пальпації помірно- щільна, не болюча, рухлива, можуть бути вузли, зміни зі сторони органів ШКТ: порушення випорожнення, кал малооформлений, підвищення апетиту, зниження функції наднирників, зміни кісткової системи: остеопороз, прискорення кісткового віку.

Лабораторні данні: кров – лімфоцитоз, еозинофілія, гіпохолестеринемія, підвищення вмісту в крові тиреоідних гормонів, зниження концентрації в крові ТТГ.

дифузний токсичний зоб можна виключити.

РАК ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Етіологія – 80-90% розвивається на фоні зобу.

Клініка: досить скудна, відмічається локальне ущільнення щитовидної залози. Якщо рак розвився на фоні зобу, то відбувається швидкий ріст пухлини. Пальпаторно – ущільнення, обмеження рухомості, проростання в сусідні органи, що призводить до зміни голосу, дисфонія, венозний застій.

рак щитовидної залози можна виключити.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

Виходячи зі скарг (підвищена пітливість, неврозність, серцебиття, втомлюваність, пітливість, підвищена температура тіла, тахікардія), об’єктивного даслідження (тепла волога шкіра, частий високий пульс, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, яка рівномірно ущільнена, рухома, не болюча, не спаяна з навколишніми тканинами, зоб III ступеня), біопсія (лімфоідна інфільтрація), УЗД (ущільнення щитовидної залози) і данних лабораторних досліджень можно встановити заключний діагноз:

Основний – Аутоімунний тиреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня . Гіпертіреоз.

Ускладнення – немає

Супутні захворювання – немає

ЛІКУВАННЯ

Дієта

Стіл №15. Повноцінне харчування з достатнім вмістом білків і вітамінів.

Тиреостатичні засоби (зменшує кількість тироксину в щитовидній залозі, прискорює виведення із щитовидної залози йодидів, прискорює активність ферментних систем, що сприяє затримці перетворення дийодтирозину в тироксин, знижує основний обмін)

Rp: Tab. Mercazolili 0,005 N.40

D.S.: По 2 таблетки (вранці і ввечері) після їжі.

B-адреноблокатори (для зменьшення частоти серцевих скорочень, потенціює дію тиреостатичних препаратів, не рекомендується вживати хворим з вираженою серцевою недостатністю на фоні тиреотоксикозу)

Rp: Tab. Anaprilini 0,04 N.20

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

Імуномодулятори (для коррекції імунного контролю – нормалізує кількість і функціональні показники Т-системи імунітету, стимулює синтез лімфокінів)

Rp: Sol. T-activini 0,01% -1ml

D.t.d. N.10 in ampulis

S.: Вводити підшкірно 1 раз в день.

Гормонопрепарати (використовується при запальних, аутоімунних і аллергічних захворюваннях – зменшення активності тучних клітин, стабілізує мембрани клітин і зменьшує вихід ферментів пошкоджуючих клітини, знижується синтез простогландинів)

Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N.20

D.S.: Приймати по 2 таблетці (вранці і днем) після приймання їжі.

Оперативне лікування

Показання: дуже великий зоб, який призводить до здавлення тканин, неефективність консервативного лікування, великі вузли в щитовидній залозі.

ЩОДЕННИК

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ

Аутоімунний тиреоідит є прогредієнтним захворюванням, але прогресує повільно і хвилеподібно на протязі декількох років. В кінцевій стадії розвитку захворювання виникає гіпотіреоз. Своєчасне лікування зберігає працездатність, а якщо захворювання продовжується невеликий час і зоб має невеликі розміри, то від захворювання можно вилікуватись.

ЕПІКРИЗ

Туз Тетяна Василівна, 25.1.1970 року народження, поступила в клініку 18.10.2001 о 12:05 з діагнозом: Аутоімунний тіреоідит. Гіпертрофічна форма. Зоб III ступеня. Гіпертіреоз. Діагноз був поставлений виходячи зі скарг (підвищена пітливість, неврозність, серцебиття, втомлюваність, пітливість, підвищена температура тіла, тахікардія), об’єктивного даслідження (тепла волога шкіра, частий високий пульс, екзофтальм, збільшення щитовидної залози, яка рівномірно ущільнена, рухома, не болюча, не спаяна з навколишніми тканинами, зоб III ступеня), біопсія (лімфоідна інфільтрація), УЗД (ущільнення щитовидної залози) і данних лабораторних досліджень.

Хворій були призначені тиреостатик, В-адреноблокатори, імуномодулятор і кортикостероіди. В наслідок лікування у хворої зникли скарги.

При дотриманні лікування у хворої відновиться працездатність і можливе повне видужання.

Підпис куратора:

30.10.2001

Список литературы

Хавін З.Б. “Щитовидна залоза” Москва, Медицина 1963.

Спесівцев Б.Г. “Аутоімунний тиреоідит. Клініка, діагностика, лікування” Сов. Медицина 1990.

Єфімов А.С., Боднар П.Н., Зелінський Б.А. Ендокринологія. “Вища школа” 1989.

Степанюк Г.І. “Лекції по фармакології”, Вінниця 1998.

Мадьяр И. “Диференційна діагностика заворювань внутрішніх органів”, Будапешт 1987.