Реферат: Туберкулез

Характеристика микобактерий туберкулеза

Микобактерии туберкулеза (МБТ) – факультативные внутриклеточные паразиты.

Микобактерии туберкулеза (МБТ) относятся к семейству бактерий Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Mycobacterium.

Этимологически слово «микобактерия» происходит из греческих слов myces – гриб и bacterium, bactron – палочка, прутик. Компонент названия «гриб» обусловлен тенденцией этих микроорганизмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, похожие на плесень.

C позиций клинической медицины, микобактерия туберкулеза, открытая немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г., является наиболее важным видом микобактерий туберкулеза, которые объединены в комплекс, включающий: M. tuberculosis (МБТ); M.bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта и Жерена); M.africanum и M.microti. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) является главной причиной заболевания туберкулезом человека. M.bovis и M.africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.

M.microti считается не патогенной для человека, однако вызывает заболевание у мышей, напоминающее туберкулез. Культура БЦЖ не является патогенной для человека.

Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе имеют отношение только к заболеванию, вызываемому M. tuberculosis (МБТ) – бактерия Коха (БК) Typus humanus.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

МБТ внешне представляют собой тонкие изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бактерии содержит сложные воска и гликолипиды.

МБТ могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных питательных средах МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 часов. Для роста в культуре микобактерий туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 недель.

Генетическая структура МБТ установлена. С нуклеотидной последовательностью МБТ можно ознакомиться в международных банках данных. Нуклеотидная последовательность МБТ насчитывает 4,411,529 b.p.

Самостоятельным движением МБТ не обладают. Температурные границы роста на-ходятся между 29 и 42 °C (оптимальная – 37 – 38 °C). МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам; они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до 80°C могут выдерживать в течение 5 мин.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1 – 1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды, жизнеспособность МТБ резко снижается; напротив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окрашиванию (кислотоустойчивостью), отличающего их от многих других возбудителей инфекции. Цилем (Ziehl) и Нильсенем (Neelsen) в 1883 г. был разработан специальный контрастный метод окраски МБТ, основанный на свойстве кислотоустойчивости. Препарат, окрашенный при подогревании карболовым фуксином, обесцвечивается раствором серной кислоты и после промывания водой доокрашивается раствором метиленовой синьки (способ Циля–Нильсена). В отличие от некислотоустойчивых бактерий, туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет, не обесцвечиваются при действии раствора кислоты и хорошо видны на синем фоне при микроскопии. Способ Циля–Нильсена до сих пор является одним из основных методов окраски МБТ при микроскопии.

С липидной фракцией внешней оболочки МБТ связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам, щелочам и спиртам.

Изменчивость морфологии МБТ. Морфология и размеры МБТ не постоянны, это зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды.

Корд-фактор. Липиды поверхностной стенки микобактерий определяют ее вирулентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор).

О корд-факторе было сказано еще Кохом в его начальном сообщении относительно МБТ. Первоначально корд-фактор связывали с вирулентностью МБТ. Способность формировать косы наблюдается среди других микобактерий, имеющих низкую или вообще отсутствие вирулентности. Корд-фактор, как было установлено позже, связан с необычным биологическим веществом trehalose 6,6-dimycolate, которое обладает высокой вирулентностью, со смертельным исходом при введении в организм экспериментальных животных. Однако роль этого вещества в патогенезе туберкулеза окончательно не установлена.

L-формы. Одним из важных видов изменчивости МБТ является формирование L-форм. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время находиться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфологическими изменениями. Обнаружено, что трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии антибактериальной терапии и других факторов, которые нарушают их рост и размножение, образование клеточной мембраны.

Установлено, что в мокроте «абациллярных» больных с деструктивными формами туберкулеза могут находиться L-формы МБТ, способные при соответствующих условиях реверсировать (модифицироваться) в палочковидный вариант, вызывая тем самым реактивацию туберкулезного процесса. Следовательно, абациллирование каверн таких больных еще не означает их стерилизацию в отношении МБТ.

МБТ по своей природе нечувствительны ко многим антибиотикам. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высоко гидрофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков. Главная причина устойчивости закодирована в структуре генома туберкулезной палочки.

Вместе с тем, МБТ могут вырабатывать устойчивость (резистентность) к противотуберкулезным препаратам. Одновременная лекарственная устойчивость МБТ к нескольким препаратам в последние годы значительно снижает эффективность лечения туберкулеза.

В результате современное здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем туберкулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным лекарствам. На практике для организации эффективного лечения туберкулеза важно не только обнаружить МБТ, но и параллельно определить их резистентность, причем достаточно быстро – в течение двух-трех дней, чтобы вовремя назначить эффективную химиотерапию.

В конце 80-х гг. прошлого века появился метод, значительно сокращающий время такого анализа. Новая диагностика основана на избирательной амплификации нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) in vitro с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Метод ПЦР имеет большие возможности и лежит в основе точной ДНК-диагностики, которая позволяет идентифицировать любой штамм МБТ и определять первопричину той или иной устойчивости к лекарствам.

Лабораторные исследования показали, что возникновение резистентности у M. tuberculosis связано с нуклеотидными заменами (мутациями) в генах, кодирующих различные ферменты, которые непосредственно взаимодействуют с лекарственными средствами.

Резистентность некоторых штаммов МБТ к изониазиду связана с мутациями в гене katG, приводящими к замене некоторых аминокислот в ферментах – каталазе и пероксидазе.

Нечувствительность МБТ к стрептомицину связана с миссенс-мутацией в гене rpsL, кодирующем S12 митохондриальный белок, или с нуклеотидными заменами в гене rrs, кодирующем 16S РНК.

Представленные некоторые мутации в геноме микобактерии туберкулеза являются лишь ограниченными примерами формирования ее резистентности к противотуберкулезным препаратам. На этом основании можно сделать следующий вывод: по мере внедрения в практику химиотерапии туберкулеза новых лекарств в М. tuberculosis будут происходить мутации, приводящие к резистентности ко всем без исключения используемым препаратам, и это обстоятельство необходимо постоянно учитывать в тактике лечения туберкулеза.

Пути и способы заражения туберкулезом

Источник инфекции. Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель).

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т.е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении туберкулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего в семье, в месте проживания или в коллективе долгое время, в которых находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

Возникновение и течение инфекции зависят не только от вирулентности возбудителя, но и от состояния устойчивости и реактивности макроорганизма.

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт с микробом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза:

1) воздушно-капельный;

2) алиментарный (через пищеварительный тракт);

3) контактный;

4) внутриутробное заражение туберкулезом.

Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом

Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения получил название воздушно-капельной инфекции (см. рис. 1).

В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек МБТ распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле – до 2 м, при чихании – до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед больным.

Пылевая инфекция

Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются в пыли жизнеспособными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

Алиментарный путь заражения через пищеварительные пути

Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации per os была введена туберкулезная культура (кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 остались здоровыми.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов.

Необходимо иметь в виду, что проникновение туберкулезных микобактерий в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается нахождением бактерий в значительном количестве методом флотации промывных вод желудка.

Контактный путь передачи туберкулеза

Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешочка.

Заражение туберкулезом через кожу встречается редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров.

Внутриутробное заражение туберкулезом

Возможность заражения туберкулезом плода в период внутриутробной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

Этиология и иммунитет

Морфологические и биохимические компоненты микробной клетки вызывают различные реакции в организме.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются:

– белки;

– углеводы;

– липиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств МВТ.

Туберкулин – один из туберкулопротеидов, широко используемый в практике для выявления инфицирования МВТ. (Подробнее см. в разделе 2.3. Туберкулинодиагностика.)

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ)

Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразование.

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 часов, на участке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфицированных МБТ. Вместе с тем, ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы, повреждающие ткани.

Связь между иммунным ответом и патогенезом

Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые производит иммунная система организма против МБТ. При описании этого сложнейшего процесса ограничимся простым перечислением событий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в альвеолы до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населения мира, которое инфицировано микобактериями туберкулеза.

Цикл развития туберкулеза от инфициро-вания организма микобактериями туберкулеза до клинических проявлений болезни и распространения МБТ в окружающей среде можно условно разделить на 5 этапов.

Этапы.

1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация в инфицированном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Казеация и ускоренное размножение МВТ.

5. Вторичное распространение инфекции (способность инфицировать, заражать).

Краткое описание каждого этапа

Этап 1. Распространение инфекции.

1.1. Больной туберкулезом продуцирует аэрозоли, в которых содержатся МБТ.

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и скапливаются в альвеолах.

1.5. Микобактерии поглощаются альвеолярными макрофагами не иммунизированного организма.

1.6. Если альвеолярные макрофаги способны уничтожить МТБ, инфекция не развивается.

Этап 2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация.

2.1. МБТ выживают и размножаются в альвеолярных макрофагах.

2.2. Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимодействуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4. Киллерные клетки и T-лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорганизма, и распространяться локально (в участке своего первоначального внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, откуда распространяются в системные органы.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма. Развитие туберкулезного процесса в течение 3-го этапа может происходить в двух вариантах.

Вариант 1. У большинства пациентов в течение 3-го этапа появляется достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие туберкулеза на протяжении всей жизни.

3.1.1. Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

3.1.2. Первичный фокус и его дочерние фокусы оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным.

Вариант 2 (неблагоприятный). При недостаточно активной иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезного процесса. Такое прогрессирование чаще наблюдается среди ВИЧ-инфицированных, детей, а также у лиц, предрасположенных к туберкулезу.

У некоторых пациентов возникает реактивация скрытой туберкулезной инфекции. Реактивация может происходить вне легких или в самом легком и закончиться тканевым повреждением, формированием полости распада и вторичным размножением МБТ.

На клеточном уровне неблагоприятный вариант 3-го этапа характеризуется следующими процессами.

3.2.1. Макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоцитам; T-лимфоциты высвобождают цитокины.

3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию макрофагов. В результате формируется защита от повреждения клеток и тканей.

3.2.3. Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/или уничтожают МБТ, заканчиваются формированием первичного легочного фокуса.

3.2.4. Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует.

Этап 4. Казеация и ускоренное размножение МБТ.

4.1. Туберкулезный фокус в легком реактивируется, подвергается некротизированию (казеации) с последующим формированием полости.

4.2. В этот период МБТ, находящиеся во внеклеточном пространстве, размножаются экспоненциально.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.

5.1. Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ, другой человек вдыхает их. Таким образом процесс заражения человека в некоторых случаях приводит к выделению МБТ в окружающую среду, тем самым продолжается распространение МБТ среди окружающих.

Заключение. Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс факторов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются вирулентные микобактерии туберкулеза, однако заболевают туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложной комбинации неблагоприятных внешних и внутренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротивляемость организма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание туберкулезом. Вместе с тем, заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называемой скрытой инфекцией без серьезных последствий.

Скрытая инфекция

Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций.

Скрытая инфекция при туберкулезе является:

1) следствием неразвившейся первичной инфекции, при которой МБТ продолжают оставаться в организме;

2) результатом незаконченного процесса после перенесенного туберкулеза.

В обоих случаях в организме находятся туберкулезные микобактерии, но условия возникновения скрытой инфекции разные. В первом случае скрытая инфекция возникает при наличии некоторой врожденной устойчивости организма, благодаря чему инфекционный очаг не развивается. Во втором – она наступает вследствие приобретения организмом иммунитета в процессе болезни, когда остается латентный очаг. В обоих случаях способность организма недостаточна чтобы уничтожить МБТ.

Следовательно, возникновение скрытой инфекции при туберкулезе зависит как от степени вирулентности туберкулезных микобактерии, так и от состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактивности макроорганизма. Имеет значение и влияние внешней среды на организм.

Патологическая анатомия туберкулеза

Легкие – это основной орган, поражаемый при туберкулезе.

Легкие состоят из долей: правое – из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое – из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делятся на сегменты. В правом легком разделяют 10 сегментов, в левом – 9 (См. рис. 2). Сегменты состоят из долек. Всего в легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки легкого 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллельны. Бронхолегочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный медиально, а основанием – к периферической поверхности. Каждый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединительной ткани.

Бронхи. Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на долевые. Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis) (см. рис. 3.).

Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является ацинус (acinus) (см. рис. 3). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.

Ацинус вентилируется конечной брон-хиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) – самым мелким разветвлением бронхиального дерева.

Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1–1,5 см.

Слизистая мембрана, содержащая реснит-чатый, цилиндрический эпителий выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур.

Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.

Кровеносные сосуды легких. Легочная артерия транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети, делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосудов, с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом кровь, возвращается в левое предсердие. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены – ниже и впереди его.

Плевра. Каждое легкое окружено серозной оболочкой – плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, называется висцеральной плеврой (pleura visceralis, s. pleura pulmonalis). Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медиастинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

Лимфатическая система легких. На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками.

Лимфатические сосуды обеих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи (Рис. 4).

Иннервация легких осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения.

1. Переднее легочное сплетение расположено в передних отделах корня легкого и состоит в основном из окончаний глубокого сердечного сплетения.

2. Заднее легочное сплетение расположено в задних отделах корня легкого, в основном состоит из ветвей блуждающего нерва (n.vagus). Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.

Средостение. Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы, за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство, или, средостение, которое делится на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Функции легких. Функции легких тесно связаны с особенностями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная поверхность которых достигает 100 м2, и сети капилляров с поверхностью до 80 м2, вместе составляющих альвеолярно-капилляр-ную перепонку, легкие служат не только для дыхания, но и выделения биологических продуктов, поддержания постоянства температуры тела. Легкие принимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жиров, углеводов.

Туберкулезное воспаление

Туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугорка.). Название «гранулема» происходит от латинского слова «зерно» – гранулема, впервые использовано Рудольфом Вирховом (1818), для описания опухолей, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия многочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора МБТ.

В формировании туберкулезной гранулемы принимают участие гематогенные (лимфоциты, моноциты, полиморфно-ядерные лейкоциты) и гистиогенные (гистиоциты, макрофаги, фибробласты, ретикулярные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, плазматические и тучные клетки) лимфоциты.

Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток имеются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова – Лангханса

Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивается воспалительный процесс – прогрессирует или, наоборот, регрессирует.

При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается экссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза ( Прогрессирование туберкулезного воспаления)

Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом.

При дальнейшем прогрессировании специфического туберкулезного воспаления, помимо бугорков, возникают различной величины очаги творожистого некроза. Они могут расплавляться, сливаться в крупные очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфльтраты). Казеоз подвергается разжижению под воздействием протеолитических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках легких появляются полости распада – каверны, а на слизистых оболочках и коже – язвы. Образовавшаяся при распаде казеоза полость (каверна) будет источником диссеминации МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов и каверн.

Особую опасность представляет эрозия кровеносного сосуда, участвующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения легочной ткани. При формировании полости кровь из поврежденного сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается.

При высокой резистентности организма происходит обратное развитие процесса (регрессирование), в результате которого бугорок замещается соединительной тканью, кальцинируется (Хронизация туберкулезного воспаления)

Патологическая анатомия первичного туберкулеза легких

Первичный туберкулез развивается после первого контакта макроорганизма с МБТ. Когда частицы воздуха, содержащие МБТ, при вдохе попадают в периферические отделы легких, то они там остаются и медленно размножаются, формируя первичный легочный аффект (очаг). При этом часть микобактерий попадают в лимфу, с которой они транспортируются в близлежащий лимфатический узел. Классическая форма морфологического проявления первичного туберкулеза – первичный туберкулезный комплекс. В 90% случаев формирования первичного туберкулезного комплекса это верхние и средние отделы легких, но может быть в тонкой кишке, костях и т.д.

В первичном легочном аффекте развивается альвеолит, который быстро сменяется типичным развитием творожистого некроза. В центре первичного аффекта формируется казеоз, по периферии – элементы неспецифического воспаления. Первичный легочный очаг чаще всего располагается непосредственно под плеврой, поэтому в специфический процесс часто вовлекается плевра. В лимфатических сосудах происходит расширение и инфильтрация их стенок и появление бугорков. В регионарных лимфатических узлах возникают элементы воспаления, переходящие в специфические казеозные изменения с некрозом .

Перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов распространяется на клетчатку средостения и прилежащую легочную ткань. По тяжести поражения процесс в лимфатических узлах превосходит изменения в области первичного аффекта, поэтому репаративные изменения в лимфатических узлах протекают медленнее.

Динамическое изучение первичных легочных процессов у детей позволило выделить 4 последовательных фазы течения первичного туберкулеза легких:

1) пневмоническая;

2) фаза рассасывания;

3) фаза уплотнения;

4) формирование очага Гона.

В первой фазе (пневмоническая) определяется очаг бронхолобулярной пневмонии (легочного аффекта) (3) величиной от 1,5-2 до 5 см. Форма легочного аффекта (3) округлая или неправильная, характер неоднородный, контуры размытые. Одновременно определяются: увеличенные прикорневые лимфатические узлы (1) и усиление бронхо-сосудистого рисунка между очагом и корнем легкого – лимфангит (2).

Воспалительные изменения в легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называются первичным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов: изменения в легком (3), лимфангита (2), лимфаденита (1).

Во второй фазе рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления (3) , яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических узлах (1) в районе бронхолегочных сосудов (2).

В третьей фазе – фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало кальцинации в виде мелких крошек; краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1).

Четвертая фаза - формирование очага Гона

При четвертой фазе (формирование очага Гона) на месте очага бронхолобулярной пневмонии (3) кальцнация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превшает 3 – 5 мм. Такое образование называется очагом Гона.

Могут иметь место следующие исходы первичного туберкулезного комплекса:

1) заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;

2) прогрессирование с развитием различных форм генерализации, присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.

При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса различают генерализацию:

1) гематогенную;

2) лимфогенную;

3) бронхогенную .

Гематогенная генерализация развивается при поступлении микобактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гематогенной генерализации является состояние ги-перергии. В зависимости от состояния первичного туберкулезного комплекса различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:

1) генерализованного милиарного туберкулеза с массивным высыпанием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах;

2) очагового туберкулеза с образованием в разных органах до 1 см в диаметре казеозных очагов.

Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития туберкулеза в различных органах.

При прогрессировании гематогенно-диссеминированного туберкулеза формируются каверны. Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкостенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхождении таких каверн играют роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается питание пораженных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков легких.

Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетается с лимфогенным. При этом микобактерии необязательно поступают в кровь одномоментно вследствие прорыва крупного очага некроза. Они могут поступать повторными небольшими порциями, проходя вначале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клинико-рентгенологические проявления гематогенно-диссеминированных форм с различным течением, с тяжелым исходом или выздоровлением.

Туберкулезные очаги в лимфатических узлах устойчивы действию антибактериальных препаратов, являются источником серьезных осложнений: распространение процесса на органы средостения; присоединение вторичной инфекции; развитие амилоидоза внутренних органов.

Чаще проявления первичного туберкулеза остаются неактивными (молчащими) в течение десятилетий или всей жизни индивида. Точные механизмы, лежащие в основе этого явления, еще до конца не объяснены. Однако реактивация или реинфекция туберкулеза могут быть спровоцированы недоеданием, злокачественной болезнью, ВИЧ-инфекцией, использованием иммуносупрессоров и интеркуррентными инфекционными заболеваниями.

Патологическая анатомия вторичного туберкулеза

Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза на первичный и вторичный отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.

Послепервичный (вторичный) туберкулез – это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, ранее излеченные. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами:

1) эндогенная суперинфекция (реактивация) остаточных послепервичных очагов (частично кальцинированных лимфатических узлов);

2) экзогенная суперинфекция (реинфекция) – повторное туберкулезное инфицирование.

Вторичный туберкулез в 90% случаев является туберкулезом легких. При вторичном туберкулезе начальные признаки часто диагностируются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб. Эта тенденция – одно из косвенных доказательств, что пациент не ощущает болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах развивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные проявления представляют собой фокусы среднего размера в легких или других органах. Однако в легких они встречаются более часто.

Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.

Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной, особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный туберкулез, является размягчение и разжижение творожистого некротического материала. В этот период происходит быстрое увеличение числа МБТ, которые в этой ситуации начинают размножаться внеклеточно.

Развитие вторичного туберкулеза у взрослых условно можно разделить на этапы :

а – формирование очагов в верхних отделах легких у взрослых. Поражения медиастинальных лимфатических узлов обычно отсутствуют (хотя среди африканцев, жителей Азии или ВИЧ-инфицированных узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и лимфатических узлах часто уплотняются, процесс заканчивается формированием кальциноза;

б – постепенное распространение в легких туберкулезных повреждений;

в – казеоз (некроз). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость. Диссеминация МБТ из полости приводит к распространению процесса в противоположное легкое с формированием в нем полости;

г – после одного–двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание) полости, смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.

Кальцинация начинает формироваться на самых ранних этапах образования туберкулезных очагов, расположенных в верхушках легких. Вместе с тем полости могут сохраняться. Эта форма хронического туберкулеза является главным источником инфекции.

Разнообразие патоморфологических проявлений в легких явилось основой для классифицирования туберкулеза органов дыхания на формы:

– очаговый туберкулез;

– инфильтративный туберкулез;

– казеозная пневмония;

– туберкулема;

– кавернозный туберкулез;

– фиброзно-кавернозный туберкулез;

– цирротический туберкулез;

– туберкулезный плеврит;

– туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

– туберкулез органов дыхания,

– комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких.

Осложнения кавернозного туберкулеза. Для кавернозного туберкулеза легких характерен бронхогенный путь прогрессирования. Из осложнений следует отметить возможность профузных кровотечений. Кавернозный туберкулез легких при дальнейшем течении переходит в фиброзно-кавернозный.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в результате прогрессирования любой формы туберкулеза легких с образованием каверны, в стенке которой выражен фиброзный компонент. Конечно, при далеко зашедшей фиброзно-кавернозной форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником и что послужило причиной ее развития.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе в стенке каверны начинают отчетливо определяться три слоя: внутренний слой (а) – некротический; средний (б) – в виде вала туберкулезной грануляционной ткани; наружный слой (в) – в виде каверны состоит из волокнистой соединительной ткани.

Переход от кавернозного туберкулеза к фиброзно-кавернозному морфологически состоит в развитии склеротических изменений как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. С течением времени изменяются структура стенки и вид каверны. Наружный слой может быть различной толщины, так как в его состав может входить прилегающая к каверне ателектазированная ткань легкого.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

Прогрессирование заболевания происходит по контакту и по бронхам в направлении от верхушки легкого к основанию. Поражение бронхиального дерева отмечается во всех случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Протяженность изменений в легких может быть различной. Процесс бывает односторонним и двусторонним, с наличием одной или множества каверн.

Цирротический туберкулез легких

Циррозы легких представляют собой активную фазу развития туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмо-нических, диссеминированных или фиброзно-кавернозных процессов, фибротизации легочной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

При формировании цирротического туберкулеза легких наряду с массивным, диффузного характера разрастанием соединительной ткани, происходит деформация легочной ткани и развитие бронхоэктазов. Каверны отсутствуют или имеют вид узких щелевидных полостей.

При инволюции инфильтрата или фиброзно-кавернозного туберкулеза цирроз может быть односторонним или двусторонним. При значительном объеме склеротических изменений развиваются гипертония малого круга кровообращения, легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. К основным осложнениям относятся также амилоидоз внутренних органов и тромбоэмболия легочной артерии.

Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема, которая развивается в непораженных отделах легких. Замещение нормальной легочной ткани рубцовой, деформация бронхиального просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета, где размножается микробная флора. Деформация бронхов способствует развитию бронхоэктазов. В условиях пневмосклероза происходят деформация сосудов, сужение и облитерация их просвета.

Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхательных экскурсий из-за плевральных сращений и эмфиземы приводят к нарушению функции дыхания. Массовая гибель альвеол и легочных капилляров нарушает альвеолярный газообмен. Развиваются гипоксемия и гипоксия.

Дыхательная недостаточность компенсируется гипертрофией мышцы правых отделов сердца. Когда компенсаторные возможности сердца иссякают, к дыхательной недостаточности присоединяется сердечная – развивается синдром «легочного сердца».

В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой недостаточности присоединяется недостаточность левого желудочка. Одной из основных причин смерти больных цирротическим туберкулезом легких является недостаточность кровообращения.

Туберкулезный плеврит

Плеврит – воспаление плевры. Различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный (pleuritis sicca, fibrinosa), и выпотной, или экссудативный (pleuritis exsudativa).

При туберкулезе плевра вовлекается в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Вовлечение плевры в различные патологические процессы обусловлено тесными анатомо-топографическими связями висцеральной и париетальной плевры с легочной тканью, внутригрудными лимфатическими узлами. Плевра, обладая барьерной функцией, реагирует на разнообразные патофизиологические сдвиги в организме, в результате чего в ней развиваются воспалительные или аллергические процессы.

Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повышенной проницаемостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикального слоя легких и самой плевры, пропускающих жидкую часть крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и оттуда, вследствие отрицательного давления, в плевральную щель.

Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может поражать субплевральные лимфатические узлы. Оседая в них, микобактерии туберкулеза частично замуровываются и погибают, частично же, сохраняя свою вирулентность, распространяются по лимфатическим путям и вызывают субплевральные кортикальные лимфангиты либо экссудативные плевриты.

Гематогенные плевриты. Возможен гематогенный занос туберкулезной инфекции в плевральную полость с развитием на плевре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный туберкулезный процесс в прикорневых лимфатических узлах.

Контактный путь распространения инфекции возникает при активном туберкулезе лимфатических узлов средостения, с поражением висцеральной плевры.

Фибринозный плеврит (сухой плеврит). При фибринозном плеврите на плевре вначале появляется нежный, легко снимающийся фибринозный налет. В дальнейшем образуется фибринозная пленка желтоватого или желтовато-серого цвета.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) редко с самого начала возникает как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибри-нозным воспалением плевры. Процесс обычно бывает односторонним и преимущественно располагается в базальной или задней части полости плевры. Гнойный плеврит наблюдается при прорыве казеозных масс из легкого в полость плевры, бронхоплевральных свищах и т.п.

Геморрагический плеврит сопровождается пропотеванием в полость плевры экссудата, содержащего значительную примесь эритроцитов.

Исходы плевритов

Фибринозный экссудат в подавляющем большинстве случаев рассасывается лишь частично, а в основном подвергается организации, что ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей.

Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота. Воспалительный процесс при эмпиеме плевры может переходить на интерстициальную ткань легкого (гнойная пневмония).

Хронические плевриты

Чаще всего хроническое течение плевритов наблюдается при эмпиеме плевры. В этих случаях экссудат сгущается, распадается, превращается в сыровидную массу или кашицу с наличием кристаллов холестерина; микроорганизмы могут исчезнуть. Плевральные листки бывают резко утолщены, плотные, иногда с очаговой петрификацией и даже оссификацией. Значительные отложения известковых масс особенно характерны для туберкулезной эмпиемы. Эмпиема плевры может вести к гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсису, истощению, амилоидозу внутренних органов. Иногда затяжное, хроническое течение наблюдается при серозно-фибринозных и фибринозных плевритах.

При острых и хронических плевритах значительное накопление экссудата в плевральной полости вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) встречается как осложнение других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными.

Патологоанатомические изменения при туберкулезе бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) характеризуются образованием типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками типа Пирогова–Лангханса, с пролиферацией соединительной ткани. Образование очагов некроза, творожистого распада, отеков с наличием МБТ, обнаруженных при гистологическом исследовании, характеризует преимущественно экссудативный тип реакции. Эпителиоидные бугорки чаще всего лежат поверхностно и непосредственно под эпителием. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов, туберкулов, расположенных под эпителием, наступает образование язв.

Процессы заживления патоморфологически характеризуются мощным развитием фиброзной соединительной ткани, прорастающей туберкулезные бугорки и инкапсулирующей их.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза и представляет собой начальную форму туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: свежий, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре.

Острый очаговый туберкулез легких морфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.

В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительнотканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной тканях отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.

Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких – бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов. Поражение лимфатических узлов не характерно.

При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу.

Очаги («реинфекты») при фиброзно-оча-говом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.

При туберкулезном поражении бронхиального дерева и попадании МБТ в мокроту возникает открытая форма туберкулеза легких.

При затихании процесса нередко развивается диффузный склероз верхних сегментов.

Инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония

Инфильтративный туберкулез легких известен давно. T.H. Laenec (1781-1926) на основании секционных данных описал его как желатинозную пневмонию.

Инфильтрат развивается в результате обострения инкапсулированных очагов, которые могут быть не только в легких, но и во внутригрудных лимфатических узлах.

Когда инфильтративный фокус возникает в неизмененной ткани или вокруг свежего очага и слившихся нескольких очагов, развивается перифокальное воспаление.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется развитием воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера, с казеозным некрозом и в сочетании или без деструкции легочной ткани.

Инфильтративный туберкулез легких может быть различного происхождения. У одних больных инфильтративные фокусы развиваются в результате бронхогенного заноса МБТ в здоровую легочную ткань из обострившихся латентных верхушечных очагов. У других – инфильтрат представляет собой перифокальное воспаление на фоне небольших и поэтому трудноопределяемых рентгенологически очагов более давнего происхождения.

Патологоанатомически инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального воспаления, в несколько раз превосходящей их по размерам.

Характер экссудата при этом различный: серозный, серозно-фибринозный; встречаются десквамативный альвеолит, казеозная инфильтрация. По протяженности процесс может ограничиваться не только долькой, но и занимать всю долю легкого.

Пролиферативная реакция заканчивается развитием соединительной ткани, оставляя после себя фиброзные интерстициальные изменения – индурационное поле.

Исходы инфильтративного туберкулеза легких:

1. Полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пораженного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеозных очагов (переход в фиброзно-очаговую форму).

2. Казеация зоны перифокального воспаления, присоединение распада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез легких.

3. При наклонности к казеозному некрозу инфильтрат подвергается полному или частичному распаду. В результате формируется пневмониогенная каверна, размеры которой зависят от объема инфильтративно-пневмо-нического фокуса и некроза.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония возникает чаще всего в результате прогрессирования инфильтративного туберкулеза, но может осложнить течение любой формы туберкулеза легких. Основной морфологический признак казеозной пневмонии – преобладание казеозных изменений над неспецифическими перифокальными. В зависимости от размера пораженного участка легкого различают:

1) ацинозную;

2) лобулярную сливную;

3) сегментарную;

4) лобарную казеозную пневмонию.

При прогрессировании казеозной пневмонии развивается туберкулез легких с многочисленными кавернами.

Туберкулема легких

Туберкулема легких – своеобразное клинико-анатомическое проявление вторичного туберкулез легких, характеризующееся образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда нескольких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой (рис. 11).

Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза легких: инфильтративная и очаговая. Кроме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посредством заполнения каверны казеозом.

Заполненные каверны относятся к туберкулемам лишь условно, поскольку заполнение каверны происходит механически, в то время как туберкулемы – это своеобразный феномен в легочной ткани.

Туберкулемы могут быть: а) солитарными (гомогенныео); б) слоистого строения на разрезе и в) конгломератными, состоящими из группы очагов с общей капсулой (см. рис. 11).

Варианты прогрессирования туберкулемы:

1) развитие перифокального воспаления;

2) кавернизация – высвобождение из полости туберкулемы казеозных масс через дренирующий бронх.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез характерен наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной ткани.

Кавернозный туберкулез легких возникает в результате:

1) высвобождения казеозных масс из очага инфильтративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна);

2) из туберкулемы, путем отторжения казеозных масс (рис. 12).

Каверны в легком имеют:

а) наружную фиброзную капсулу и б) внутреннюю капсулу, состоящую из участков не отторгнувшихся казеозных масс.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Циррозы легких представляют собой активную фазу развития туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в легких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмонических, диссеминированных или фиброзно-кавернозных процессов, фибротизации легочной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

Чисто цирротические формы туберкулезного процесса наблюдаются редко. Чаще всего имеют место своеобразные формы кавернозно-цирротического туберкулеза, когда наряду с массивным циррозом в легких можно выявить полости распада различной величины и формы. Это могут быть и очищенные старые каверны, и каверны, сохраняющие в своих стенках специфические воспалительные изменения, и бронхоэктатические полости. Подобного рода процессы приводят к выключению легкого из акта дыхания и полной потере его функции, такое легкое получило название «разрушенное легкое».

Туберкулезный плеврит

Исходы плевритов

Хронические плевриты

Заключение. Туберкулез — инфекционная болезнь. Без туберкулезной микобактерии не может быть заболевания. Но коль скоро оно возникло, оно развивается не только в местах непосредственного соприкосновения возбудителя с тканями макроорганизма. Изучение морфологии туберкулеза во всех его разнообразных проявлениях показывает наличие не только процессов разрушения и повреждения, вызываемых болезнью, но и ряд процессов, характерных для измененной реактивности больного и для выздоровления.

Таким образом, заживление и обострение при туберкулезе являются противоположными, но вместе с тем взаимосвязанными фазами развития туберкулеза. На любом этапе один из этих процессов может перейти в другой, и причины этого перехода заложены не в самом очаге, а в закономерностях общей жизнедеятельности организма.

Любой возникший в организме туберкулезный очаг не может рассматриваться как изолированное образование. Процессы, протекающие при заживлении туберкулезного очага — рассасывание, инкапсуляция, организация с образованием гиалиновой капсулы, обызвествление, окостенение, — все эти процессы ни в какой мере не изолируют очаг от целостного организма, и являются признаками их неразрывной связи.

Таким образом, все многообразное течение туберкулеза представляет собой сложный, но единый процесс непрерывного взаимодействия туберкулезной микобактерии с организмом больного, в котором принимают участие все его системы.

Эпидемиология туберкулеза

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с туберкулезом для органов здравоохранения.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

1. Определение угрожаемых групп.

2. Масштабы и значение инфекции.

3. Временные характеристики заболевания.

4. География заболеваний.

5. Резервуары и механизмы передачи.

6. Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Эпидемиологические определения (термины)

Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Инфицированность – процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) – это число новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции в течение обозначенного периода времени. Обычно заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100 000 населения в год.

Распространенность (болезненность/по-раженность) туберкулеза – число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100 000 населения; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Таким образом, распространенность отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро излечены, то частота новых случаев и распространенность стали бы близко совпадающими. Но если пациенты не получали лечения или не были полностью излечены, в этой ситуации накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

Смертность от туберкулеза – число лиц, умерших от туберкулеза на 100 000 населения.

К бактериовыделителям (МБТ+) – открытый туберкулез легких относятся больные туберкулезом легких, у которых в содержимом, полученном из органов дыхания, обнаружены МБТ, с помощью микроскопии или с использованием специальных методов окрашивания. Такие случаи также называются бациллярными.

МБТ отрицательный (МБТ–) туберкулез легких – когда при микроскопии мокроты не выявлены микобактерии туберкулеза. В этом случае диагноз туберкулеза устанавливается на основании симптомов, наличия роста МБТ в культуре, изменения на рентгенограмме грудной клетки, отражающие динамику развития болезни, и/или других вспомогательных данных: положительная реакция на туберкулин, эпидемиологические характеристики, для детей – наличие контактов с больным туберкулезом.

Внелегочный туберкулез. К внелегочному относят проявления активного туберкулеза в других органах, вне легких. В зависимости от возраста, расы и активности специфического иммунитета у 50-70% пациентов туберкулез сначала проявляется, прежде всего, в различных органах, а затем в легких. Большинство пациентов имеют или туберкулез легких, или внелегочный туберкулез; только у небольшого числа больных одновременно наблюдаются сочетанные проявления туберкулеза. Хотя внелегочный туберкулез и туберкулез легких без наличия МБТ в мокроте являются компонентами общей заболеваемости туберкулезом, они менее существенны с эпидемиологической точки зрения по сравнению с МБТ+ случаями, поскольку последние являются инфицирующими факторами туберкулеза.

Ежегодный показатель инфицирования (ЕПИ) является показателем новых случаев инфицирования среди туберкулинотрицательных (ранее не инфицированных) представителей данной группы населения, у которых произошел вираж туберкулиновых проб.

ЕПИ используется как косвенный или расчетный показатель распространенности МБТ+ (заразных) больных туберкулезом в данной группе населения. Проводя наблюдения за группой лиц, известных как туберкулинотрицательные и регистрируя частоту появления положительных туберкулиновых тестов среди них, в течение определенного времени делаются попытки оценить общую заболеваемость туберкулезом в данной группе населения и сравнить их с различными информационными базами. Эта техника используется, прежде всего, в развивающихся странах, которые испытывают недостаток ресурсов для постоянной диагностики и регистрации больных туберкулезом.

Инфицированные туберкулезом лица – это наличие жизнеспособных микобактерий туберкулеза в организме без клинических признаков заболевания. Большинство практически здоровых лиц, подвергнувшихся инфицированию МБТ, находятся в этом состоянии в течение всей жизни.

Больные туберкулезом – это лица, в организме которых имеются активные, вирулентные МБТ. Обычно это проявляется клиническими симптомами поражения отдельных систем и органов. В большинстве таких случаев туберкулиновый тест резко положительный. Наиболее важным подтверждением туберкулеза является наличиеМБТ в мокроте или тканях различных органов.

Для получения сравнительных данных и информационного обеспечения Всемирная организация здравоохранения рекомендует для использования систему классификации больных или лиц, подозрительных на туберкулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом.

Информация, собранная при помощи этой классификации, формирует основу для санитарной статистики в мире. За случай туберкулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии.

В соответствии с этой классификацией пациенты делятся на 6 групп.

Группа 0. В этой группе регистрируются лица, имеющие отрицательный туберкулиновый тест и не состоящие в контакте с больным туберкулезом.

Группа 1. Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутствии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест. Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может возникнуть необходимость в подтверждении состояния через 3 месяца.

Группа 2. Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологических признаков болезни.

Группа 3. Клинически активный туберкулез. Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результаты обследования подтверждают диагноз; если результаты обследования сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.

Группа 4. Клинически не активный туберкулез. В анамнезе заболевание туберкулезом или патологические, но стабильные рентгенологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены) и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болезни. Пока активность заболевания не исключена, такой случай должен быть включен в группу 5.

Группа 5. Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 месяцев, пока не будет установлен точный диагноз.

Общемировая и континентальная эпидемиология туберкулеза.

Общее представление о туберкулезе в мире в настоящее время сформировано на основании совокупности прямых наблюдений и расчета, описанного выше показателем ЕПИ. Поскольку туберкулез наиболее распространен в экономически бедных странах, которые, как правило, не имеют эффективную санитарную статистику, многие показатели о состоянии туберкулеза здесь получены косвенным путем.

Из-за неполной регистрации случаев туберкулеза именно в тех регионах, где заболевание наиболее распространено, эти показатели занижены. При рассмотрении тенденции изменений эпидемиологических показателей туберкулеза имеются четкие различия между промышленно развитыми странами, где показатели туберкулеза устойчиво и существенно снизились, и развивающимися, где эти показатели остались устойчивыми или повысились. Снижение показателей распространенности туберкулеза в развивающихся странах явилось результатом расчета относительных показателей при взрывном характере прироста населения.

Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире растет.

О профилактике туберкулёза лёгких

Механизм инфицирования туберкулёзом схематически можно представить следующим образом: преодолев физиологические барьеры (извилистость дыхательных путей, мерцание ресничек эпителия, противопылевое и антимикробное действие слизи, лейкоцитов и пр.), какая-то часть микобактерий туберкулёза (МБТ) проникает в бронхиолы и альвеолы. Возбудитель обычно оседает в месте перехода конечных бронхиол в дыхательные (респираторные). Но это ещё не начало болезни: человек может заболеть и может остаться здоровым. Нередко возбудитель месяцами и даже годами находится в лёгких в дремлющем состоянии.

Различают первичное инфицирование лиц, ранее никогда не встречавшихся с МБТ, и повторное заражение. В том и в другом случае «атаки» микробов нередко отражаются организмом и проходят без видимых последствий: часть микробов гибнет, а часть надолго сохраняется где-нибудь в глубине лёгкого, чаще в его лимфатическом аппарате. Здоровый организм не инфицированного ранее человека отвечает на внедрение МБТ лишь изменением кожной чувствительности на туберкулин: прежде отрицательная реакция становится теперь положительной.

Повторные и массивные атаки микробов ослабляют способность организма к сопротивлению. Абсолютной невосприимчивости человека к туберкулёзу не существует. Благодаря естественному (врождённому) и приобретенному иммунитету после заражения МБТ или иммунизации вакциной БЦЖ большинство людей обладают известной сопротивляемостью к этой инфекции. Под врождённым иммунитетом к туберкулёзу понимают такую невосприимчивость, которая выработалась в результате многовекового контакта человечества с туберкулёзной инфекцией и закрепилась в поколениях.

Главная особенность приобретенного иммунитета – способность его сохраняться лишь до тех пор, пока в организме есть живые МБТ или микробы БЦЖ. Человек сразу же теряет иммунитет, как только эти микробы исчезают. Такой иммунитет называют инфекционным: он вырабатывается в результате непосредственного взаимодействия организма и живых возбудителей. По этой причине людям в возрасте до 30 лет каждые 5-6 лет проводят ревакцинацию БЦЖ, чем пополняются «запасы» бактерий.

Избежать заражения туберкулёзом в течение всей своей жизни человек не может потому, что контакт с больными с открытой формой этого заболевания не является редкостью.

Почему же заболевают не все? Дело не в вирулентности микробов (хотя и это имеет значение), а в состоянии защитных свойств организма, в условиях быта, труда и отдыха и т.д. Возникновение и развитие заболевания обусловлены совпадением двух факторов: снижением устойчивости организма и проникновением в него массивных доз микробов.

Среди моментов, способствующих заболеванию, различают внутренние и внешние факторы. К первым относят такие факторы, как грипп, корь, респираторные инфекции, пневмония, диабет, гипертиреоз, авитаминозы, а также полостные операции, аборты и т.д., что снижает иммунные силы организма. Вторую группу причин составляют недоедание, переутомление, плохие жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, пристрастие к табаку, алкоголю, неумеренное пребывание под солнцем и т.п. Нередко ослабляющие факторы сочетаются; они могут предшествовать заражению, возникать одновременно с ним или после него.

Иногда спрашивают: насколько опасно работать в противотуберкулёзном учреждении? В этом случае решающее значение имеет состояние защитных сил организма. Человек с ослабленным здоровьем, отрицательно реагирующий на туберкулин и не вакцинированный против этого заболевания, не должен работать в таких учреждениях. С другой стороны, если больные и сотрудники соблюдают установленные санитарно-гигиенические правила и чётко выполняют современные требования дезинфекции, то реальной угрозы заболевания для персонала практически не существует. В известной мере всё это касается и контакта с больным в семье. Доказано, что без микроба нет туберкулёза, но не только от этого зависит, заболеет человек или нет. Организм большинства людей способен полностью обезвредить или резко ограничить болезнетворность внедрившейся инфекции.

Кроме того, имеются и препараты, которые значительно подавляют биологическую активность проникших возбудителей туберкулёза. Обычно наибольший риск заболевания отмечается в течение первого года с момента инфицирования. Чтобы снизить этот риск, используется метод химиопрофилактики. При этом в течение 2-3 месяцев 2 раза в год лицам, которые находились в тесном контакте с бацилловыделителем, назначается профилактический курс изониазида, фтивазида или иного противотуберкулёзного препарата. Это во много раз снижает вероятность заболевания. Упомянутые препараты не только губительно действуют на МБТ, но и стимулируют защитные свойства организма. Наиболее характерным (специфическим) проявлением туберкулёзного воспаления тканей является бугорок – туберкул. Он настолько мал, что простым глазом едва заметен. Слияние многочисленных туберкулов образует в органах более крупные очаги серовато-жёлтого цвета. Отсюда и название болезни – туберкулёз, предложенное в 1793 году английским врачом Бейли.

У человека, предварительно привитого вакциной БЦЖ, очаги нередко рассасываются, прорастают рубцом, обызвествляются. Следы незаметно перенесённого в прошлом туберкулёза обнаруживаются на рентгенограммах лёгких практически здоровых людей в виде мелких камешков-петрификатов («петрос» - камень). Для превращения свежего очага в плотный и обызвествлённый обычно требуется около 2-3 лет. Ещё дольше затягивается заживление туберкулёза в лимфатических узлах. И все эти годы при ситуациях, ослабляющих организм, нормальный ход заживления затрудняется. Поэтому во всех случаях выявления впервые возникших очагов необходимо обеспечить соответствующий больничный, санаторный или амбулаторный режим лечения. Как показывают наблюдения, без антибактериального лечения очаги часто прогрессируют и даже заглохшие позднее могут стать источником рецидива болезни.

При неблагоприятном течении свежие очаги сливаются в характерный участок специфической бронхопневмонии, называемый инфильтратом. Он может быть 1-2 см в диаметре, а порою занимает целую долю лёгкого. В центре часто формируется участок омертвения (распада). Столь глубокие изменения даже при самом тщательном лечении уже редко проходят бесследно.

В тяжёлом положении оказывается человек, у которого заболевание в этой стадии развития ещё не выявлено и лечение не проводится. В результате на месте воспалённых и разрушенных участков лёгкого, разжиженных и отторгнутых через бронх в виде гнойной массы, образуется одна или несколько полостей (каверн). Их внутренняя изъязвлённая поверхность покрыта гнойно-творожистыми массами, в которых содержатся многомиллиардные скопления МБТ. Крупные бронхи также бывают вовлечены в воспалительно-язвенный процесс. Туберкулёзная каверна становится причиной таких грозных осложнений, как кровотечение, прорыв гнойных масс в плевру, обсеменение через бронхи здоровых частей лёгких, а также гортани и кишечника. Кроме того, в результате распространения инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам и смешанными путями МБТ заносятся в почки, половые железы, кости и суставы, в глаза, мозговые оболочки и другие органы, где образуются новые туберкулы. Болезнь уже непосредственно угрожает самой жизни больного и здоровью окружающих.

Выявление туберкулёза на этом этапе уже не составляет трудностей, но является несвоевременным: возникла опасная для больного и окружающих распространённая открытая форма туберкулёза. Вылечить таких больных нелегко, лечение затягивается на 1?-2 года, многие заболевшие становятся инвалидами. Примерно 25-30% этих больных нуждаются в хирургических вмешательствах. Всё это заставляет всемерно налаживать раннее выявление больных, прежде всего методом флюорографии, проводимой всему населению 1 раз, а иногда и 2 раза в год. Важно охватывать этим профилактическим обследованием всех без исключения лиц в возрасте старше 15 лет. Именно флюорография чаще всего помогает предотвратить переход закрытых форм туберкулёза в открытые.

Результаты современных сплошных флюорографических исследований убеждают, что осмотру подлежат все – как старые, так и молодые, в том числе люди спортивного телосложения.

Туберкулёз имеет сходство с другими заболеваниями и протекает под их масками. В одних случаях он похож на грипп, в других – на заболевания верхних дыхательных путей или пневмонию, иногда напоминает невроз, болезни суставов, заболевания глаз и других органов. В то же время у пожилых и старых людей даже открытые формы протекают так вяло, что болезнь длительно скрывается под маской возрастного бронхита, а больные в это время запускают туберкулёз, рассеивают инфекцию в семье, среди детей, за которыми они ухаживают. Одним словом, туберкулёз не зря называют «обезьяной всех болезней».

Ранее полагали, что туберкулёзу подвержены в основном астеники. Главным проявлением болезни долго считали похудание, истощение – «чахотку». Это было справедливым до тех пор, пока не убедились, что заболевание выявлялось слишком поздно, в малообратимой и безнадёжной стадии. Дойти до состояния «чахотки» больной может и сейчас, чему способствуют санитарная безграмотность, уклонение от ежегодных профилактических осмотров, длительное необращение к врачу при ухудшении самочувствия, несоблюдение предписанного режима лечения, небрежный приём лекарств и др.

Главное в борьбе с туберкулёзом – это профилактика. Чем раньше выявлен и направлен на лечение больной, а в очаге проведена профилактическая работа, тем меньше вероятность возникновения здесь новых заболеваний.

Сравнительно продолжительный основной курс антибактериальной терапии больных туберкулёзом начинается в больнице, продолжается в санатории, а заканчивается в амбулаторных условиях. Позднее на дому под наблюдением врача противотуберкулёзного диспансера проводится и сезонный противорецидивный приём препаратов. От того, насколько аккуратно больной будет их принимать, во многом зависит исход всего лечения. Между тем именно к концу курса лечения больные порой тяготятся лечением, устают от него, у них снижается внимание к врачебным рекомендациям. Некоторые больные на завершающем этапе преждевременно прекращают приём туберкулостатиков. Иногда больные делают это, принимая на веру лечебные «советы» от лиц, не имеющих отношения к медицине. Ошибка в дальнейшем может привести к обострениям и рецидивам туберкулёза.

Опрятный больной безопасен для окружающих. Бактериовыделителя надо обучить правилам личной гигиены. Он должен пользоваться карманной плевательницей и знать, как правильно обеззараживать мокроту (кипятить, заливать дезинфицирующим раствором), должен сам уметь приготовить 5% раствор хлорамина. Каждому больному в семье нужно выделить личную посуду, которую после употребления моют отдельно и кипятят 15-30 минут в 2% растворе соды. Перед стиркой постельного, нательного белья и носовых платков их обязательно вначале обеззараживают кипячением в течение 30 минут или замачиванием в течение 4-6 часов в 5% растворе хлорамина. Сам больной обязан проводить тщательную влажную уборку своей комнаты, обрабатывать мягкую мебель пылесосом, регулярно проветривать помещение, содержать в чистоте личную одежду, предметы обихода и пр. Конечно, больные с прогрессирующим заболеванием не могут обходиться без посторонней помощи, но нельзя поручать уход за ними детям и подросткам.

Члены семьи должны быть ознакомлены с путями передачи инфекции, а больных необходимо обучить правилам гигиены. В мельчайших брызгах слюны и мокроты, а также на летающих в воздухе пылинках фиксированы микобактерии туберкулёза. С пылью они скапливаются в помещении на предметах интерьера, на полу и на стенах, попадают на одежду, в пищевые продукты, воду. Верхнюю одежду бактериовыделителя нужно почаще проглаживать горячим утюгом, выносить на солнце, проветривать, сушить и чистить, а также периодически обрабатывать в дезинфекционной камере. Подушки, матрацы, одеяло, верхнюю одежду подвергают обработке паровым, паровоздушным или пароформалиновым способом не реже 1 раза в 3 месяца.

Контактирующие с больным наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере в целях раннего выявления возможного заболевания.

"Некоторые аспекты современной диагностики туберкулеза"

Описание картины туберкулеза относится к глубокой древности. Туберкулез является обыденным заболеванием, распространенным во всех климатических поясах и поражающим людей всех рас. С открытием возбудителя туберкулеза Р. Кохом в 1882 году в последующее столетие медициной дана полная морфологическая характеристика заболевания и детально изучена микобактерия, вызывающая заражение и инфекционный процесс. Однако вопросы борьбы с этим опасным заболеванием не решены окончательно и требуют неослабного внимания медиков и общества.

В России накоплен огромный опыт профилактики и лечения туберкулеза, в том числе и в крайне неблагоприятных социально-экономических условиях.

Итак, с чем же вступает в ХХI век российская фтизиатрия?

По статистическим показателям Россия отброшена на уровень 1968–1969 гг. Рост заболеваемости туберкулезом начался в 1991 году. В 2000 году этот показатель возрос по сравнению с уровнем 1991 года в 2,7 раза (90,7 на 100 тыс. населения). Показатель заболевания бациллярными формами возрос на 99,5%. Одновременно в 2,6 раза увеличилась смертность от туберкулеза. Число впервые инфицированных детей возросло более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2% всего детского населения России.

Разработана Национальная программа противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации. Эта программа является основой для региональных программ для планирования научных исследований по проблеме туберкулеза. Приоритетной целью программы является совершенствование диагностики и лечения туберкулеза.

Диагностические затруднения при туберкулезе общепризнанны, хотя в настоящее время практическая медицина располагает широким спектром методов, отличающихся по своей чувствительности, специфичности, а, следовательно, по сфере применения.

Все диагностические методы делятся на два основных типа:

1) обнаружение характерных изменений в органах и тканях прямыми и косвенными методами;

2) выделение возбудителя туберкулеза.

К прямым методам 1 типа относятся:

а) морфологическая диагностика в тканях;

б) лучевая диагностика органов.

Среди косвенных методов наиболее распространены анамнез, физикальное обследование, биохимические и функциональные исследования

К прямым методам 2 типа относят бактериоскопическую, культуральную и молекулярную диагностику.

Наиболее распространены среди косвенных методов туберкулинодиагностика, определение антигенов M. tuberculosis, определение противотуберкулезных антител.

Каждый из перечисленных выше методов имеет свои достоинства и недостатки, о которых достаточно много изложено в монографиях и периодической литературе, поэтому в данной работе обсуждению известных методов внимание уделяться не будет, так как это не входит в задачу авторов.

Упомянем лишь о том, что ни один из этих методов не отвечает на вопрос: “А что же такое туберкулез, с точки зрения современной науки?”.

Поиски решения этой проблемы привели нас к проведению совместных научно-практических исследований, целью которых была оценка возможности совершенствования диагностики туберкулеза с помощью метода, разработанного в Центре “ИМЕДИС” (г. Москва), основанного на применении энергоинформационных технологий в медицинской практике.

Задачи исследования

1. Изучение возможности создания оптимального алгоритма для диагностики туберкулеза по методу вегетативного резонансного теста (ВРТ) “ИМЕДИС-ТЕСТ” в экспериментальных условиях, в клинической и практической медицине.

2. Изучение возможности определения стадий клинического течения болезни.

3. Определение устойчивости микобактерий туберкулёза к антибактериальным препаратам in vivo.

Материалы и методы

Исследования проведены с использованием аппарата “МИНИ-ЭКСПЕРТ-ПК”, разработанного в Центре “ИМЕДИС” (г. Москва), по технологии Ю.В.Готовского, и специально разработанной кассеты для тестирования:

- микобактерий (типичных и атипичных) в базовой потенции, в высоких и низких потенциях, всего 10 видов;

- устойчивости микобактерий к 12 антибактериальным препаратам.

Метод основан на записи нозодов в потенцях D3–D200 лиофилизированных штаммов микобактерий туберкулеза, любезно предоставленных музеем микобактерий Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (г. Москва), и 12-ти основных антибактериальных препаратов, применяемых во фтизиатрии.

Нами была проведена углубленная диагностика по методу ВРТ “ИМЕДИС-ТЕСТ” у 107 пациентов, наблюдаемых в остром периоде и периоде реконвалесценции, в следующей последовательности:

1) определение геопатогенной, радиоактивной и электромагнитной нагрузки;

2) определение общих указаний на вирусное, бактериальное, микотическое отягощение;

3) определение показателей иммунной системы;

4) определение наличия аллергии;

5) определение микобактерий в базисной потенции;

6) определение пораженных органов;

7) определение первично пораженного органа;

8) определение микобактерий в пораженных органах в базисной потенции;

9) определение микобактерий в пораженных органах в высоких и низких потенциях;

10) определение устойчивости микобактерий к антибактериальным препаратам.

Результаты исследований и их обсуждение

Согласно разработанному алгоритму диагностики, из 107 обследованных методом ВРТ у 90 были выявлены микобактерии туберкулеза типичные (МБТ) и у 17 пациентов – атипичные микобактерии (МБ), а также проведено определение пораженных органов, стадии процесса, устойчивости МБТ к антибактериальным препаратам.

Из 90 обследованных, тестируемых по МБТ, диагноз туберкулеза у 47 подтвержден бактериологически, у 23 – другими методами, в том числе вновь выявлено и официально взято на учет с диагнозом “туберкулез” 20 пациентов.

МБТ тестировалась еще у 20 обследованных, однако при клинико-рентгенологическом обследовании и бактериоскопии мокроты диагноз не установлен. Однако мы полагаем, что туберкулезный процесс у этой группы протекает в скрытой форме, так как в момент проведения обследования пациенты находились на лечении с диагнозами: пневмония, бронхиты, ОРВИ и т.п.

У 9 из 17 пациентов, у которых при тестировании выявлены атипичные микобактерии, был ранее установлен диагноз “туберкулез легких” без подтверждения бациллы Коха (БК). Таким образом, результаты проведенных нами исследований согласуются с требованиями Всемирной Организации Здравоохранения, в соответствии с которыми диагноз туберкулеза устанавливается только при нахождении МБТ тем или иным методом.

Тестирование микобактерий по методу ВРТ нами проведено в острый период и период реконвалесценции, что подтверждается данными высоких и низких потенций. Микобактерии туберкулеза МБТ выявлялись не только в легких, но и в других органах: бронхах, гортани, миндалинах, почках и т.д.

Первый – метод “золотого стандарта”. Преимущества метода ВРТ, помимо высокой специфичности и чувствительности, заключаются в том, что продолжительность диагностики и экономические затраты на его выполнение минимальны. Это позволяет использовать метод ВРТ в поликлинической службе в виде скрининга туберкулеза у населения, а также определять устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам in vivo . Неинвазивность самой процедуры диагностики не требует наличия экскрементов человека (мокроты, мочи, промывных вод и т.п.). Метод позволяет типировать микобактерии и минимизировать время диагностики, что делает его вполне конкурентноспособным при качественной диагностике туберкулеза. При этом выявление микобактерии происходит не только в легких, но и в других органах больного. Мы предполагаем продолжать исследования с целью оценки возможности прогнозирования клинического течения заболевания и контроля эффективности проводимого лечения .

Выводы

1. Метод ВРТ позволяет диагностировать туберкулез.

2. Чувствительность метода составляет 99,9% .

3. Метод ВРТ конкурентоспособен по сравнению с ныне используемыми в медицине для диагностики туберкулеза как по чувствительности и специфичности, так и по экономичности и скорости постановки диагноза.

4. Использование ВРТ позволит снять ряд существующих в области диагностики и лечения туберкулеза проблем.

Литература

1. Хоменко А.Г. Туберкулез на рубеже ХХI века: Актовая речь. – М. , 1996.

2. Шилова М.В. // Врач. – 2001. – №2. – С . 3–7.

3. Борисов С.Е. Проблемы туберкулеза. – 2001. – №3. – С . 5–9.

4. Стаханов В .Н., Борисова М.Н. // Врач. – 2001. – № 2. – С. 31 –32.

5. Готовский Ю.В. и др. Электропунктурная диагностика и терапия с применением вегетативного резонансного теста “ИМЕДИС-ТЕСТ”. – М.: ИМЕДИС, 2000.

Ключ к успеху - высокая настороженность в отношении туберкулеза. У лиц из группы риска, например, у бродяги-алкоголика с типичной симптоматикой и кавернами в верхушках легких, диагноз поставить несложно. Гораздо сложнее заподозрить туберкулез у подростка с ограниченным затемнением в легком или ухоженного обитателя дома престарелых.

Как правило, первое подозрение возникает тогда, когда у больного с жалобами на кашель находят изменения на рентгенограмме грудной клетки. В отсутствие иммунодефицита рентгенологическая картина часто бывает типичной - очаговые и кольцевидные тени в верхушках легких . Чем больше срок между началом заболевания и обследованием, тем выше вероятность обнаружения каверн .

На фоне же ослабленного иммунитета (в частности, у ВИЧ-инфицированных ) - рентгенологическая картина может быть нетипичной - например, поражение нижних долей легких в отсутствие каверн (см. " Туберкулез у ВИЧ-инфицированных ").

К основным методам диагностики туберкулеза относятся микроскопия, посев, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы ( см. главы " Туберкулез: диагностика, микроскопия ", " Туберкулез: диагностика, посев ", " Туберкулез: диагностика, рентгенологическое исследование ", " Туберкулез: диагностика, туберкулиновые пробы ". Необходимо также провети определение чувствительности возбудителя к противотуберкулезным средствам (глава " Туберкулез: диагностика, определение чувствительности возбудителя ".

При подозрении на туберкулез легких прибегают и к другим методам диагностики. Так, при непродуктивном кашле для отделения мокроты проводят ингаляцию гипертонического раствора NaCl с помощью ультразвукового распылителя. Если рентгенологическая картина наводит на мысль об иной патологии легких (например, о раке легкого ), целесообразно провести бронхоскопию со щеточным соскобом или трансбронхиальную биопсию легкого. Можно прибегнуть и к бронхоальвеолярному лаважу пораженного сегмента легкого. Во всех случаях проводят микроскопию полученного материала на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для микобактерий. Поскольку дети часто заглатывают откашливаемую мокроту, при подозрении на первичный туберкулез легких им можно провести посев промывных вод желудка, полученных в утренние часы.

При подозрении на внелегочный туберкулез также показаны инвазивные диагностические процедуры. Люмбальную пункцию, плевральную пункцию и биопсию плевры дополняют биопсией костного мозга и печени с посевом полученного материала - методами, позволяющими исключить милиарный туберкулез . ВИЧ-инфицированным при подозрении на туберкулез обязательно проводят посев крови.

В ряде случаев, при отрицательных результатах посева, клинический диагноз туберкулеза может быть подтвержден эпидемиологическими данными (например, сведениями о тесном контакте с больным), положительной пробой Манту и соответствующими изменениями клинической и рентгенологической картины в ответ на лечение. В США и других развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулезом значительная часть поражений легких (с характерной рентгенологической картиной и наличием кислотоустойчивых бактерий в мокроте) обусловлена Mycobacterium avium-intracellulare и Mycobacterium kansasii . На этиологическую роль атипичных микобактерий указывают отсутствие факторов риска туберкулеза, отрицательная проба Манту и наличие ХОЗЛ .

Наиболее сложна диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных . Даже при наличии микобактерий в мокроте (подтвержденном микроскопией и посевом) изменения на рентгенограмме грудной клетки у них могут отсутствовать. Таким образом, туберкулез легких у ВИЧ-инфицированного нельзя исключить даже при нормальной рентгенологической картине. Следует добавить, что среди больных СПИДом в Европе и Северной Америке инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare , встречается чаще туберкулеза. Она чаще протекает в виде диссеминированной инфекции без поражения легких.

Существуют и более современные методы диагностики. Наиболее интенсивно разрабатываются серологические методы, основанные на обнаружении антител к различным антигенам микобактерий. Однако большинство из них оказались недостаточно чувствительными, а предсказательная ценность их положительного результата среди населения с низким риском заболевания - низкой. Более перспективным представляется использование иных методов, в частности биохимических, для обнаружения следовых количеств уникальных для микобактерий молекул. Один из примеров - определение в СМЖ больных туберкулезным менингитом туберкулостеариновой кислоты посредством газо-жидкостной хроматографии (правда, пока этот метод доступен лишь в исследовательских лабораториях).

Одно из самых перспективных направлений в диагностике - выявление специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР (гл. " Инфекционные болезни: лабораторная диагностика "). Встречавшихся ранее ложноположительных результатов из-за загрязнения образцов сейчас удается избегать. Однако долгая процедура подготовки материала, особенно мокроты, ограничивает чувствительность метода. ПЦР особенно ценна в диагностике форм туберкулеза легких с малым количеством возбудителя и внелегочного туберкулеза . Высокая рентабельность метода позволяет надеяться, что после устранения ряда технических ограничений он станет общепринятым.

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

История туберкулинодиагностики

Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза – палочка Коха.

Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин. Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.

Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы - внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.

Что такое туберкулин?

Смысл туберкулина – «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей – именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.

И опять немного истории. Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха – это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.

Что такое реакция Манту?

Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-Лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха.

Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.

Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном). Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту.

Выше представлен несколько упрощенный биологический механизм реакции Манту. Следует помнить, что на результат реакции могут влиять, помимо имеющихся аллергических заболеваний, недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы - фаза менструального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожи; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме палочки Коха.

Зачем нужна проба Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция (проба) Манту нужна для:

* выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;

* выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;

* инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;

* диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;

* отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

1. кожные заболевания,

2. острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),

3. аллергические состояния,

4. эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций.

В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае првоедения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Как ухаживать за «пуговкой»?

Самый простой ответ – никак. Во всяком случае, до момента оценки результатов. Не надо мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал «пуговку». Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу.

После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Как оцениваются результаты?

«Неважно как проголосовали, важно, как подсчитали» - авторство этой расхожего высказывания о выборах приписывают Сталину. Нельзя не согласиться с вождем – самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное – выводы из результата оценки пробы.

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи – т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией – она более плотная.

С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов, тем больше будет инфильтрат (папула).

Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Существует несколько «версий» постановки и оценки результатов пробы Манту. Строго говоря, туберкулин можно вводить несколькими способами – накожно (реакция Пирке), внутрикожно (обычная Манту) и с помощью пластиковых аппликаторов, на заостренных концах которых наносится туберкулин (в дополнение могут наноситься другие вещества для одновременной постановки других проб).

Реферат: Туберкулез

Похожие рефераты: