| Скачать .docx | Скачать .pdf |
Курсовая работа: Туберкульозний спондиліт
Вінницький соціально – економічний інститут
Університету «Україна»
Соціально-гуманітарний факультет
Кафедра «Здоров`я людини»
КУРСОВА РОБОТА
з дисципліни «Фізична реабілітація при порушеннідіяльності опорно-рухового апарату»
Вінниця 2009
Вступ
Туберкульозом, або горбковиця інфікуються більше 90% дорослих.
Туберкульозний спондиліт зустрічається переважно в дитячому та юнацькому віці. На вік від 4 до 10 років приходиться біля 65,8%. Він займає перше місце (40%) серед туберкульозу усіх локалізацій взагалі, у чоловіків частіше, ніж у жінок. Переважно хвороба локалізується в грудному, потім в поперековому, рідше в шийному відділах.
Статистика свідчить, що нині туберкульоз – хвороба, яка, на жаль, набула масштабів епідемії. За даними Міністерства охорони здоров я, торік в Україні спостерігалося подальше зростання захворюваності на цю недугу і збільшення відсотка смертності від неї. Офіційна медицина робить чимало для того, щоб уберегти людину від захворювання, профілактично не допустити туберкульозу. Якщо ж хвороба не оминула людину, медики застосовують різноманітні методи лікування, щоб подолати її.
Партнером і помічником офіційної медицини в лікуванні та профілактиці туберкульозу є народна медицина. А щонайперша профілактика захворювання – це зміцнення імунітету.
Актуальність теми полягає в тому, що в Україні дуже великий відсоток людей хворіють цією хворобою. І тому нам необхідно знати як попередити цю хворобу, але коли людина вже захворіла на неї, то необхідно знати як її лікувати, тому що ця хвороба дуже швидко передається.
Мета роботи полягає в тому, щоб визначити вплив цієї хвороби на організм людини взагалі. Вивчити методи фізичної реабілітації, які вкрай необхідні людині для відновлення організму в цілому, та функцій організму які були втрачені через хворобу.
Для виконання даної мети поставлено наступні завдання:
1) Вивчити по літературним джерелам клініку та класифікацію хвороби.
2) Вивчити методи фізичної реабілітації.
3) Вивчити найбільш ефективні методи фізичної реабілітації.
4) Зробити висновки по цій роботі.
1. Вивчення літературних джерел за темою: «Туберкульозний спондиліт»
1.1 Загальна характеристика туберкульозу
Туберкульоз – це інфекційне захворювання, яке викликається особливими мікробами, так званими мікобактеріями. Може вражати різні органи. Протистояти захворюванню може організм з міцною захисною системою. Отже, підвищення імунітету – щонайперша профілактика туберкульозу.
Пояснимо, чому акцентуємо увагу на профілактиці захворювання. Коли мікобактерія туберкульозу – паличка Коха – потрапляє в організм (а поширюється вона повітряно-крапельним шляхом, під час кашлю, чхання, розмови), це ще не означає, що людина захворіє. Якщо у людини сильний імунітет, якщо вона харчується нормально, коли не стомлена нервово і фізично, коли не виснажена різними хворобами, то захворюванню на туберкульоз можна запобігти.
Нагадаємо, що інфекційна природа туберкульозу була доведена німецьким вченим Робертом Кохом, коли він відкрив збудника хвороби, що належав до мікобактерій. Власне тому мікобактерію туберкульозу й досі називають паличкою Коха. Ця мікобактерія надзвичайно живуча. У річковій воді вона може жити до 5 місяців, у ґрунті – один – два місяці, у фекаліях і на пасовищах – понад рік, у молочних продуктах (сир та інші), що зберігаються на холоді, – до десяти місяців, у пилу – до трьох – п`яти місяців. За температури -23 С мікобактерії туберкульозу не гинуть сім років. Палюче сонце вбиває їх лише через дві-шість годин. І тільки за нагрівання до температури +85 с мікобактерії гинуть за пів години.
Ще раз наголосимо, що не кожна людина, яка, сказати б, одержала паличку Коха, одразу захворіє. У деяких людей за первинної туберкульозної інфекції природна захисна система, тобто імунна система, знищує збудника. У інших, і це буває частіше, пригнічує збудника і впродовж тривалого часу, як кажуть тримає його під контролем. Така форма (коли хвороба дрімає) називається латентною. Однак, як тільки імунна система слабне, туберкульозна бактерія може набратися сил, почати розмножуватися і викликати хворобу. Вчені дослідили: вірогідність захворювання носіїв латентної інфекції впродовж їхнього життя активним туберкульозом – близько п`яти відсотків. Як правило, це буває чи внаслідок стресу, недостатнього харчування, недостатньому перебуванні на свіжому повітрі, у разі запоїв, захворювання на діабет, лейкозу, СНІДу, отруєнь тощо, чи ослаблення імунітету від похилого віку.
1.2 Етіологія і патогенез
За археологічними даними, первісна людина з явилася близько 3–4 роки тому. Найдавніші знахідки, що вказують на наявність туберкульозу кісток і суглобів у людей, відносять до кам`яного віку. Так поблизу Гельтербейга в Німеччині знайдено скелет людини, що жила 5000 років до нашої ери і мала туберкульозне ураження декількох грудних хребців з утворенням горба. У муміфікованих трупах єгиптян, що жили 2000–2750 років до нашої ери, теж знаходили специфічні ураження хребта, великих суглобів із напливними абсцесами, норицями.
Туберкульоз кісток і суглобів – це місцевий прояв загальної туберкульозної інфекції в організмі. Немає особливої остеотропної мікобактерії, яка спричиняла б тільки туберкульоз кісток і суглобів. Один і той самий збудник – мікобактерія туберкульозу та її різновиди, що спричиняють туберкульоз легенів, є етіологічним чинником туберкульозу поза легеневих локалізацій.
Туберкульоз кісток і суглобів, як правило, вторинний процес. Первинний туберкульозний процес при туберкульозі кісток і суглобів найчастіше виявляють в органах дихання, рідше в інших органах. При первинних, гематогенних – дисемінованих і вторинних формах туберкульозу, зокрема, внаслідок пізньої генералізації специфічного процесу в разі загострення туберкульозного процесу, мікобактерії туберкульозу через кровоносні судини проникають у кістки із гостро розгалуженою судинною сіткою. Це хребці, епіфізи й метафізи трубчастих, зап `ясткових, за плеснових кісток тощо. Однак, щоб мікобактерії туберкульозу затрималися зазначених ділянках кісток, треба, щоб там були або великий мікроциркуляторний басейн, або порушення архітектоніки мікроциркуляторного русла (природжене чи набуте внаслідок перенесених травм, запальних, тромбоемболічних чи інших процесів) і порушення мікроциркуляції судинної сітки в кістках, сповільнений кровотік, наявність пор у стінках капілярів тощо. Там можуть відбуватися ауто алергійні реакції, які сприяють тому, що мікобактерії туберкульозу осідають у кістках. На розвиток туберкульозу кісток і суглобів впливає низка етіологічних чинників як екзогенного, так і ендогенного походження. До екзогенних належать передусім умови зараження й потрапляння мікобактерій туберкульозу в кісткову тканину, особливості збудника, вплив навколишнього середовища (суворі кліматичні умови з перепадами температур і вологості повітря, екологічні забруднення повітря тощо), функціональні навантаження на ті чи інші ділянки скелета, переохолодження, травми, інтеркурентні захворювання тощо. Ендогенні чинники характеризуються зниженням імуноболічної реактивності організму, віковими особливостями, локалізацією процесу, а також впливом судинного й нервово-ендокринного компонентів.
Таким чином, особливістю етіопатогенезу при туберкульозі кісток і суглобів є ендогенне інфікування кісткової тканини. Екзогенне потрапляння інфекції в кістку чи суглоб є казуїстикою і можливе при відкритих травмах кісток і суглобів.
Туберкульоз кісток слід розглядувати як своєрідний місцевий прояв загального хронічного інфекційного захворювання всього організму. Туберкульоз кісток виникає практично одним шляхом – гематогенним мета стичним, в результаті переносу туберкульозних паличок з первинного вогнища, розташованим в легенях або в якому-небудь другому органі, частіше в лімфатичних вузлах.
Травма в патології туберкульозу скелета грає суттєву роль фактора загострення уже розвинутого процесу. Так, фокус запалення може деякий час находитись в прихованому стані. В подальшому. Коли наступає деструкція, під впливом ваги вище розташованого відділу (хронічна травма) відбувається сплющування тіла хребця, утворюється горб. Внаслідок переваги процесу деструкції над репаративним процесом може відбутися зруйнування декількох хребців, перш ніж наступить остаточне їх злиття. Ураження грудного відділу супроводжується утворенням значного горба.
У дітей при локалізації вогнища в передньому відділі тіла хребця незабаром наступає прорив вогнища під передню зв`язку хребта, і процес розповсюджується на сусідні хребці з утворенням пери фокального абсцесу. Незабаром наступає деформація тіл хребців. Але при ранньому розпізнаванні вогнища в тілі хребця і відповідному лікуванні форма тіла хребця тривалий час залишається незміненою.
У дорослих при локалізації вогнища в передньому відділі тіла деструкція іде повільно, переважно в поверхневій ділянці і довго протікає без різкого болю і деформації. Локалізація вогнища в епіфізарній ділянці тіла приводить до поступового знищення хряща, звуженню щілини і зрощенню сусідніх тіл.
Дужки і поперечні відростки поражають ся значно рідше, чим тіла хребців. При локалізації вогнища з однієї сторони незабаром може наступити бокове викривлення.
Для дорослих розповсюдження туберкульозного процесу на сусідній хребець проявлення майже такими змінами, як в основному хребці.
Спинномозкові розлади, що часто супроводжують перебіг туберкульозних спондилітів, особливо при ураженні грудного відділу (підвищення рефлексів – у 60%, паралічі – в 10, 7%), майже ніколи не бувають зв` язаними з місцевим туберкульозним ураженням СМ і викликаються низкою неспецифічних дій – механічного, токсичного і судинного порядку.
Туберкульоз кісток і суглобів, або туберкульозний спондиліт, займає перше місце (до 40%) за частотою серед усіх локалізацій кістково – суглобового туберкульозу. Найчастіше уражується тіла хребців, шийний і крижовий відділи хребта та крижово-куприкове з єднання, рідше – дужки, суглобові, поперечні й остисті відростки. При ураженні грудного відділу хребта утворюється горб.
При ураженні тіла хребця без поширення процесу за його межі розвивається первинний остит, що проявляється невиразними хворобливими ознаками. Під час томографічного дослідження виявляють вогнище деструкції в тілі хребця.
Коли туберкульозний процес поширюється за межі тіла хребця, то розвивається так званий прогресуючий спондиліт. Він характеризується постійним болем у хребті, обмеженою його рухомістю. Рентгенологічно спостерігають звуження між хребцевої щілини й деструкцію тіл прилеглих хребців. У період розпалу туберкульозного спонделіту специфічний процес значно поширюється за межі уражених хребців, хребет викривляється, з`являються напливні абсцеси, нориці, спинномозкові розлади. Тривалий, хвилеподібний або прогресуючий перебіг зазначеної недуги інтерпретують як хронічний деструктивний спондиліт. Він характеризується значним ураженням хребців, послідовним збільшенням деструктативних змін у хребці після чергового загострення.
Завершальною фазою захворювання є мета туберкульозна спондилопатія. Вона характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.
При туберкульозі кісток і суглобів хребта хворий худне, стає в ялий, скаржиться на біль у хребті, животі чи в боку оперізувального характеру.
Тулуб у вимушеному положенні. Рухомість спини обмежена. Можна зазначити наявність захисної больової м`язової контрактури. Сухожильні рефлекси спершу підвищені, виявляють клонуси, потім парези й паралічі. При важких паралічах настає парез м `яза-замикача сечового міхура і прямої кишки.
При туберкульозі шийного відділу хребта клінічні ознаки з являються рано. Коли уражені 1–2 шийні хребці, порушуються рухи голови. Хворого мучить біль у потилиці, зубах, руках, утруднюється ковтання, можлива квадриплегія. Напливні абсцеси локалізуються позаду грудинно-ключично-соскоподібного м яза і в заглотковому просторі.
При ураженні 3–7 шийних хребців хворий підтримує голову рукою і не може нахиляти її. Спостерігають кривошию, корінцевий біль. Туберкульозні абсцеси локалізуються в заглотковому просторі або виходять під шкіру біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м` яза.
Туберкульоз верхньо-грудних хребців характеризуються корінцевим болем, який іррадіює в руки та потиличну ділянку. Хворий ходить із випрямленою головою. У дітей спостерігають кряхтяче дихання і кашлюкоподібний кашель. Напливний абсцес локалізується на передній поверхні шиї чи в заглотковому просторі. У разі залучення до патологічного процесу поворотного нерва може статися асфіксія.
При ураженні середньо- й нижньо-грудного відділу хребта порушується статура, з являється оперізувальний біль, у тому числі в животі. У дітей швидко утворюється горб. Зустрічаються й паралічі. Напливні абсцеси можна виявити біля вогнища ураження, у клубовій ділянці чи в поперековому трикутнику.
Ураження поперекового відділу хребта призводить до значної деформації тулуба, формування горба й бокового викривлення хребта. Напливний абсцес опускається до клубово-стегнового м`яза. Задній спондиліт проявляється болючістю та припухлістю в місці ураження.
При туберкульозі крижово-клубового з єднання процес локалізується в крижовій чи клубовій кістці. Він характеризується болем, що іррадіює в стегно, кульгавістю. Туберкульозний абсцес спостерігають на задній або передній поверхні.
Вирішальне діагностичне значення при туберкульозі кісток і суглобів хребта має рентгенологічне дослідження. При цій патології виявляють вогнище ураження в тілі хребта у вигляді каверни, порушення місткості контурів тіла хребця, звуження між хребцевої щілини. З часом тіло хребця чи кількох уражених хребців зменшується і ущільнюється, а потім уражені хребці взагалі щезають. Поряд із руйнуванням тіл хребців обох боків хребта виявляють туберкульозний абсцес із чіткими контурами.
1.3 Клініка туберкульозу кісток і суглобів
Загальні симптоми туберкульозного захворювання хребта проявляються зниженою вагою, втратою апетиту, неспокійним сном, незначним підвищенням температури на протязі дня.
Біль і напруження довгих м язів спини як захисний рефлекс появляються рано. Спочатку відмічається неясна болісність по ходу міжреберних нервів і в області живота, якщо пошкоджується грудний відділ хребта. Дорослим нерідко ставлять діагноз міжреберної невралгії, виразки шлунку і др. Саме тому при скарзі на біль в області живота або оперізуючий біль по ходу ребер потрібно ретельно обстежити хребет. При пошкодженні поперекового відділу хворі часто фіксують увагу на рефлекторних болях в ногах, паху; іноді ставлять діагноз ішіасу і лиш пізніше, при появі різкої малорухомості хребта, переносять увагу на поперековий відділ.
У дітей ще важче визначити локалізацію болів. На протязі дня, завдяки рефлекторному напруженню м язів спини, досягається фіксація болючої ділянки, вночі ж при відсутності контролю м язів дитина при випадковому повороті викрикує і пробуджується від болю.
Локальний біль визначається при натискуванні або постукуванні по особистому відростку ураженого хребця. Переходячи від одного остистого відростка до другого, легко визначити, які хребці найбільш болючі. Обстеження варто робити в лежачому на животі положенні і в розслабленому стані.
Ригідність і контрактура м язів спини також являються ранніми симптомами ураження хребта. Рефлекторне напруження м язів над пошкодженою ділянкою буває, як правило, при різних запальних станах суглобів і хребта. М`язовий симптом особливо добре виражений при локалізації процесу в нижнє-грудних і поперекових хребцях; при цьому може спостерігатися напруження м язів спини у вигляді віжків (симптом Корнева). Внаслідок рефлекторного напруження м`язів утворюється невимушена фіксація певної ділянки хребта, яка ясно визначається, якщо заставити хворого, стоячи зігнути спину. По цій же причині хворий приймає вимушене положення: при локалізації процесу в поперекових хребцях створюється положення надмірного поперекового лордозу, при ураженнях нижнє-грудних – зігнуте положення з опорою на коліна; при ураженні шийного відділу, особливо часто у дітей, голова часто відкидається назад або, навпаки, дитина підпирає підборіддя руками. Вимушене положення тіла створює особливий характер ходьби.
Висвітленні ознаки захворювання можуть проявлятися у фазі відсутності вираженого горба. Поява деформації служить достатньо переконливою ознакою ураження хребта.
Горб виникає внаслідок сплющення передніх відділів хребців при їх деструкції, тіла хребців набувають клиноподібну форму, остисті відростки різко виділяються. Передні ділянки хребта, що піддаються стисканню, перестають рости, задній же відділ хребта і ребра продовжують рости у змінених умовах. Внаслідок кутового вигину хребта і неправильного росту дужок, остистих і поперечних відростків і ребер утворюється горб. Реберний горб при спондиліті – двохсторонній гострий, при сколіозі – односторонній рівномірний. У дітей горб появляється зазвичай рано, має гострокінцеву форму на відміну від рівномірного викривлення хребта рахітичного походження.
Якщо дитину уложити на живіт і обережно піднімати за обидві ноги і нижню частину тулуба, рахітичний горб зникає, а туберкульозний зберігається.
При утворенні горба в грудному відділі виникає виражена деформація, в якій беруть участь ребра і грудна клітка: наступають зміни положення органів грудної клітки – серця, аорти, легень і черевної порожнини. У дорослих горб не досягає таких великих розмірів, як в дитячому віці.
Розлади функції хребта також появляються в більш ранній стадії захворювання. Згинання хребта замітно порушено внаслідок фіксації певної ділянки хребта. Якщо заставити хворого підняти предмет з підлоги, то він зробить це, згинаючи ноги в кульшовому і колінному суглобах, хребет же залишиться нерухомий. Розгинання, бокові рухи обмежені. Торсія можлива за рахунок хребта вище і нижче місця пошкодження. При наявності напливного абсцесу в поперековій області хворий важко рухається.
Розлади зі сторони НС і СМ у вигляді корінцевих болів або стискування СМ. Корінцеві: оперізуючі болі, що віддають в живіт, пах, яєчко, або під виглядом міжреберної невралгії, ішіасу, люмбаго; при шийній локалізації – іррадіація в руку, а при стискуванні не виключена можливість квадреплегії.
Спинальні: проявляються симпатичними парезами, особливо ніг – слабкість, підвищення сухожильних рефлексів, клонус стопи і надколінка, симптом Бабінського; у важких випадках – розлади зі сторони сечового міхура. Спастичні явища частіше виникають при локалізації процесу в грудному відділі. Однак у багатьох випадках не дивлячись на значну деформацію хребта, не відмічається ніяких розладів з боку СМ і периферійної НС. Це пояснюється тим, що туберкульозний процес локалізується в тілах хребців, залишаючи незайманими дужки і хребтовий канал.
Дуже переконливим для туберкульозного ураження хребта є наявність напливного процесу (біля 76% усіх випадків). Виникає він в задньому медіастінальному просторі або ретроперітоніально, рідко прориває в грудну або черевну порожнину. Абсцес не спускається в силу важкості. Він інфікує тканини і повзе, як туберкульозна гранульома, не тільки в низ, а і вверх. Зазвичай він спускається вниз до пахової або поперекової області. Інколи симулює грижу, появляється на передній і внутрішній поверхні стегна. Від шийних хребців абсцес виявляють в заднє глотковому просторі, де їх розрізняють під виглядом гострого нариву. Але не всі абсцеси перетворюються в напливи; частина з них резорбірується, частина – вапнується.
В початковій стадії клінічна картина дає більше, ніж рентгенологічна. В подальшому наступає кісткова атрофія і звуження простору між двома тілами, скоро виявляються явища деструкції одного чи двох тіл. В боковій проекції можна виявити тіло хребця клиноподібної форми.
Для діагнозу має значення туберкулінова проба Манту.
Клінічна картина при туберкульозі кісток і суглобів залежить від локалізації, характеру і фази патологічного процесу, стану реактивності організму хворого, його віку, наявності чи відсутності ускладнень. Загалом клінічна картина проявляється симптомами туберкульозної інтоксикації та складається із зазначених вище трьох фаз, що послідовно розвиваються.
У преартричній, при спондилітичній, фазі клінічна симптоматика бідна або відсутня. Хворих турбують непостійний біль невизначеного характеру в місті локалізації патологічного процесу, швидка втомлюваність, напруження м язів, можлива незначна кульгавість. Водночас не рідко спостерігають порушення сну, зниження апетиту, час від часу – підвищення температури тіла. У цій, як і в інших фазах, виявляється симптом Александрова – стовщення шкірної складки на боці ураження, зумовлене набряком і трофічними розладами.
В артритичній, спондилітичній фазі, з являється постійний біль, порушення функції, припухлість, напруження м язів, гіперемія, зміна конфігурації чи деформація суглоба, а також атрофія кінцівки. При цьому спостерігають зниження рухомості і виражену кульгавість.
У цій фазі хворі відчувають біль у спині, швидко втомлюються під час фізичного навантаження. При натисканні на остисті відростки хребців – виражений біль. Пізніше спостерігають клінічну картину радикуліту внаслідок здавлення нервових корінців. Хребет викривлений, порушуються статура і хода.
У цих фазах яскраво виражені симптоми туберкульозної інтоксикації, можливе збільшення ШОЕ до 30 мм/год. й більше, лейкоцитоз до 12x10/л, паличко ядерний нейтрофільоз до 7–12%. При напливних абсцесах, норицях, які утворюються в 7–4% хворих, з являється нова симптоматика, що відповідає локалізації абсцесу, нориці. Так, при прояві гною через суглобову капсулу до запального процесу залучається рихла міжм `язкова клітковина. При враженні нижньогрудинних і поперекових хребців напливний абсцес може з явитися в паховій ділянці, а при ураженні кульшового суглоба – на стегні, поблизу колінного суглоба.
Постартритична, постспондилітична, фаза характеризується затуханням туберкульозного процесу, зокрема, вщухає біль у суглобі, зникають запальні явища, загоюються нориці, поліпшується самопочуття і загальний стан хворого, нормалізуються ШОЕ і лейкоцитарна формула крові. Атрофія м язів ще триває.
Отже, ранніми симптомами туберкульозу кісток і суглобів є обмеження рухомості суглобів і хребта, біль, атрофія і напруження м язів, стовщення шкірної складки, зміни конфігурації суглоба.
Перебіг туберкульозного ураження кісток і суглобів переважно хронічний, тривалий, хвилеподібний, коли ремісії змінюються загостреннями. Загальний стан хворих навіть у період загострення залишається задовільним, хоча в цей період посилюються симптоми інтоксикації. Однак коли до специфічного процесу приєднується вторинна інфекція, то загальний стан хворого різко погіршується: температура тіла стає гектичною, різко посилюються симптоми інтоксикації, з нориць виділяється багато гною, а на шкірі довкола них наявний запальний процес.
1.4 Діагностика хвороби
Кістки і суглоби є найбільш поширеною локалізацією поза легеневої форми туберкульозу. Своєчасне виявлення цієї патології утруднене, оскільки на початку захворювання немає характерних для цієї патології симптомів.
Ранніми проявами кістково-суглобового туберкульозу є:
1) Періодичний біль у суглобах чи спині;
2) Періодичне обмеження рухів;
3) Легка припухлість;
4) Місцеве підвищення температури;
5) Нічний біль;
6) Кульгавість;
7) Атрофія ураженої кінцівки;
8) У подальшому – зміна форми хребта та обмеження рухів у хребті; на обстеження в протитуберкульозний диспансер до фтизіоортопеда слід направляти осіб, які пред’являють скарги з боку кістково – суглобової системи.
9) Що мають контакт із хворими на туберкульоз;
10) З гіперергічними реакціями Манту;
11) Дорослих хворих з активною формою туберкульозу легень, з туберкульозом іншої локалізації;
12) Хворих, які перенесли дисимінований і міліарний туберкульоз легень;
13) Осіб з хронічними захворюваннями опорно – рухового апарату (артроз, артрит, спондильоз, рецидивний радикуліт, біль у хребті, суглобах); хворих із норицями нез’ясованої етіології, які тривалий час не загоюються, через два місяці після інтенсивного неефективного лікування.
В умовах лікувально – профілактичних закладів треба провести мінімум клінічних обстежень;
14) Загальний аналіз крові, сечі;
15) Туберкулінову пробу Манту з 2 ТО;
16) Рентгенограму грудної клітки;
17) Рентгенографію ураженого органа;
18) За необхідності томографію, комп’ютерне дослідження;
19) За наявності кісткового вогнища інфільтрації, абсцесу, показані пункцій на біопсія, дослідження на мікрофлору патологічного матеріалу, отриманого з абсцесу, інфільтрату кісткового вогнища, нориці, суглобової рідини.
На користь туберкульозної етіології захворювання свідчить фтизіатричний анамнез, зміни на флюрограмі грудної клітки, позитивні результати туберкулінових проб, зміни в аналізах крові і сечі, наявність характерних ознак на рентгенограмі кісток і суглобів.
Найбільш значущими ознаками туберкульозу є виявлення мікобактерій туберкульозу в матеріалі нориць і біоптатів.
2. Методи фізичної реабілітації які застосовують при лікуванні
2.1 Консервативне лікування (фізична реабілітація)
Лікування як загальне, так і місцеве. Місцеве переслідує наступні цілі:
1) Попередити утворення деформації або зменшення її шляхом розвантаження пошкоджених хребців від тиску відділів хребта, що знаходяться вище;
2) Фіксувати хвору ділянку хребта;
3) Боротися з моментами, що ускладнюють, у вигляді напливних абсцесів або порушень зі сторони СМ і периферичної НС.
Створення спокою шляхом фіксації хворої ділянки залишається до тепер основним методом лікування туберкульозного спондиліту.
Розвантаження хребта і фіксація в гострому періоді спондиліту краще всього досягається в гіпсовому ліжечку.
Спосіб застосування ліжечка. Хворого ложать на живіт, на нього накладають ліжечко, потім, притримуючи тулуб однією рукою, повертають хворого разом з ліжечком на спину. Через декілька днів, коли хворий звикає до цього положення, починають накладати тонкі вато – марлеві хрести на горб (по Фінку), приклеюючи їх креолом або обв’язують навколо грудей, щоб вони не сповзали. Товщину хрестів поступово збільшують. Дітей фіксують в ліжку спеціальними зав’язками.
Хворого виймають з ліжечка кожний день або через день, ложать на живіт і залишають в такому положенні на декілька годин. В цей час ноги і сідниці злегка масажують. В більш пізній період (наприкінці лікування) до цього приєднують масаж спини.
Через пів року, інколи і раніше, дитина виростає і краватку приходиться міняти. При зміні краватки стараються зробити дещо більшу реклинацію, щоб збільшити корекцію.
Одночасно з лежанням в гіпсовому ліжечку можна проводити і геліотерапію, дуже обережно дозуючи інтенсивність опромінення і тривалість сеансів.
Корсет. Через 3–4 роки, в залежності від ступеню пошкодження і побічних явищ, абсолютну фіксацію можна змінити відносною, коли хворий лежить без ліжечка, самостійно повертається але не встає. В цей період необхідно ретельно укріпити м`язи спини, живота і кінцівок. При сприятливому перебігу хвороби (відсутня t на протязі року, немає болю і ускладнень із сторони НС, на рентгенограмі ознаки регенерації) можна спробувати перевести хворого у вертикальне положення, забезпечивши його легеньким добре піднятим корсетом. Якщо виникає сумнів, то краще протримати хворого в лежачому положенні ще деякий час.
Змінний гіпсовий або желатиновий корсет виготовляють при стоячому положенні хворого, при цьому голова підвищується петлею з невеликим витяганням. При значному витяганні створюється легке лордоз не положення, невигідне при ходьбі. Ці корсети потрібно носити до виготовлення шкіряного ортопедичного корсета, при цьому потрібно приводити систематичний масаж. Перш ніж зняти корсет остаточно, варто провірити міцність м`язів тулуба і витривалість хребта, залишаючи хворого без корсета на 6–12 годин. При появі болю необхідно знов надіти корсет або положити хворого в ліжко.
Розвантаження без гіпсу. Ця система розроблена Т.П. Краснобаєвим і З.Ю. Рольє. Дитину ложать на твердий матрац, на якому є спеціальні пристосування для утримання його на місці. В такому положенні прилаштовують витягання з допомогою петлі Гліссона, інколи з невеликою додатковою тягою за тазовий пояс. Із закритого приміщення хворого транспортують на веранду з метою кращого гігієнічного обслуговування. В окремих випадках можливе амбулаторне лікування в гіпсовому або постійному ортопедичному корсеті.
Лікування тулуба, абсцесів і нориць. Холодний абсцес не рекомендують розкривати якщо він не ускладнений додатковою інфекцією. Слова Кало: «розкрити абсцес або дозволити йому розкритися – це відкрити двері, в які часто проникає смерть», при сучасному застосуванні антибіотиків і протитуберкульозних засобів утратив свою гостроту, але завжди потрібно про це пам’ятати. Береженого – Бог береже.
Операції при туберкульозному спондиліті мають мету поза вогнищеву фіксацію хребта або видалення вогнища і фіксацію.
М.І. Хвисюк і Г.Г. Голка (2008 р.) при проведенні лікування з урахуванням особливостей патології та ступеня вираженості неврологічного дефіциту рекомендують чотири типи оперативних втручань:
1) Операції, що поєднують радикальну частину (абсцесотомію, резекцію уражених хребців) з декомпресією спинного мозку (СМ) та які завершують розклинювальним спондилодезом керамічним імплантатом.
2) Операції декомпресії СМ у хворих з обмеженими деструктивними змінами, що мають вихід у хребтовий канал при зберіганні опорної спроможності хребта (без кісткової пластики).
3) Малоінвазивні оперативні втручання.
4) Оперативні втручання які поєднують радикальну частину операції й стабілізацію хребтового сегмента хребта металевими фіксаторами. Остання операція проводиться хворим без значно виражених проявів ураження СМ, але з наявністю виражених деструктативних змін у хребцях, поширених напливних абсцесів.
Характерною особливістю цих оперативних втручань, стверджують автори, була та обставина, що розмір кісткового дефекту після виконання радикальної частини операції був значним, а невролгічний дефіцит був помірним, що дозволяло підіймати хворого у вертикальне положення через 3–5 днів після оперативного втручання (у корсетах за допомогою милиць).
Після операційний період одні автори рекомендують проводити в гіпсовому ліжечку на спині, другі – витримують хворих на животі від 2 до3 місяців, потім переводять хворого у вертикальне положення, забезпечивши легким гіпсовим або гіпсово – желатиновим корсетом. Необхідна наступна фіксація не менше 6 місяців.
Загальне лікування спондиліту полягає в посиленні опору організму, підвищення імунобіологічних властивостей, в боротьбі з ітоксикацією, висококалорійне харчування, специфічна медикаментозна терапія.
2.2 Лікувальна фізкультура при лікуванні туберкульозного спонделіту
Туберкульоз кісток і суглобів спостерігається частіше в дитячому віці. При лікуванні цієї хвороби необхідний довготривалий постільний режим з дотриманням строгого спокою враженого хворобливим процесом хребта чи суглобів на протязі багатьох місяців і навіть 2–3 років.
Крім запальних явищ у вражених туберкульозним процесом суглобах або в хребті, спостерігаються зміни і оточуючих м`язах, сухожилках, нервах і сосудах. Ці зміни наступають в результаті порушення надходження крові, харчування та інервації всіх тканин під впливом туберкульозного процесу. Навіть у самому початку захворювання можна спостерігати, як м`які тканини втрачають свою пружність, стають дряблими, м`язи зменшуються в об’ємі, в результаті чого кінцівка стає тоншою.
Якщо хворий не лікується і хвороба прогресує, то дистрофічні зміни збільшуються, м`язи ще більше атрофуються, пружність їх зменшується.
Однак і при лікуванні хворого вимушений довготривалий постільний режим, строге дотримання спокою також збільшують ці атрофічні процеси. Особливо збільшується атрофія м`язів, коли по ходу процесу приходиться довготривало застосовувати гіпсові пов`язки, гіпсові ліжечка та шинки.
В теперішній час дякуючи лікуванню антибіотиками вдається швидше призупинити прогресування хвороби, скоротити час активної фази хвороби і до моменту затихання процесу добитися повноцінної функції враженого суглоба чи хребта.
Разом з тим повне відновлення функції і нормальної структури кісток можливо тільки при умові, якщо хворобу було рано діагностовано і хворий почав правильно лікуватися, якщо захворівший суглоб або хребет не був розрушений туберкульозним процесом до моменту початку лікування.
Для відновлення нормальної функції в хребті велику роль відіграє своєчасно розпочата лікувальна фізкультура. По призначенню лікаря хворому, який знаходиться в лікувальному закладі, розпочинають масаж м`язів з метою покращення кровопостачання і відновлення їх пружності. Щоб запобігти можливому загостренню костнотуберкульозного процесу, лікувальна фізкультура перших декілька місяців проводиться під захистом антибіотиків, тобто хворий в цей час продовжує отримувати один із антибактеріальних препаратів. В цей період хвороби хворий знаходиться ще у лікувальному закладі на постільному режимі і лікувальна фізкультура проводиться по спеціально підготовленому комплексі. Частину вправ хворий робить лежачи на животі, більшу же частину – лежачи на спині. Фізичні вправи проводяться 2–3 рази на день. За станом хворого слідкує лікар. Лікувальна фізкультура в цей період сприяє розсмоктуванню залишкових запальних змін, збільшує об’єм рухів у суглобі, допомагає виправленню викривлення хребта при туберкульозному враженні і укріплює м`язи і зв’язки враженого відділу і всього організму хворого.
Особливо велику увагу лікувальній фізкультурі повинно бути виділено, коли кістково-туберкульозний процес затих і хворий розпочинає ходити. За час довго протікаючої хвороби і тривалого вимушеного постільного режиму м`язи і зв’язки послабились не тільки на хворій стороні, але і по всьому тулубі і в кінцівках. Тому комплекс лікувальної фізкультури має вправи для усіх груп м`язів і для усіх видів рухів, притаманних людському організму при нормальній життєдіяльності. Але лікувальна фізкультура не може закінчуватися з випискою хворого з лікувального закладу. Заняття лікувальною фізкультурою (ЛФК) повинні систематично проводитися і в домашніх умовах. Ці заняття також дуже важливі, як і режим, вказаний лікарем. Тільки при наполегливому, довготривалому і цілеспрямованому проведенні лікувальної фізкультури можливо повністю відновити пружність м`язів та їх силу, досягти більш повноцінної функції в перехворівшому суглобі чи хребті.
Застосування лікувальної фізкультури особливо важливо для дітей, хворих на кістковий туберкульоз. При довготривалому постільному режимі порушується розвиток грудної клітки та інших відділів скелету. Внаслідок цього порушується правильний фізичний розвиток дитини і створюється не правильна постава.
Лікувальна фізкультура, закріплюючи м`язи і зв’язки, сприяє нормальному розвитку грудної клітки і фізичному розвитку всього дитячого організму. Вона допомагає дитині виробляти правильну поставу і ритмічну ходу.
Правильна постава має дуже важливе значення для роботи всіх органів грудної і черевної порожнини. При неправильній поставі, наприклад при плоскій запавшій грудній клітці, погіршується вентиляція легень при диханні, зменшується притік кисню до крові, внаслідок цього послаблюється робота серця, гірше живляться органи і тканини усього організму. Люди з неправильною поставою швидше втомлюються, нерідко скаржаться на поганий апетит і погану роботу кишечника, м`язи їх тулуба від нерівномірної напруги швидко втомлюються. Все це впливає на загальний стан і самопочуття дитини. Дитина швидко втомлюється, увага її знижена, маленькі діти стають в’ялими, капризними.
Порушення постави, як правило, веде до інших змін в організмі і в першу чергу до розвитку пласкостопи і порушення правильного ритму ходи.
Постава – це звична, невимушена поза людини в спокої і в русі, яка набута в процесі розвитку. Поставу людина може виробити, виховати. При правильній поставі голова і корпус держаться прямо. Плечі знаходяться на одному рівні; вони природно опущені в низ і трохи відведені назад, при цьому грудна клітка виглядає випуклою і якби трохи розвернутою, спина пряма, живіт підтягнутий. Це положення зберігається і під час ходьби і під час сидіння.
При туберкульозному захворюванні хребта часто виникає не тільки порушення осанки, але і викривлення хребта (горб).
Супутня туберкульозному процесу атрофія м`язів і послаблення їх погіршують вже наявне у хворого викривлення хребта. Нерідко виникає бокове викривлення (сколіоз) навіть при відсутності змін в самих хребцях.
Щоб запобігти викривленню хребта, необхідно навчити дитину правильно сидіти за столом і партою. Довготривале сидіння особливо погано впливає на дитину з ослабленою мускулатурою спини. М`язи спини швидко втомлюються, і дитина втрачає здатність підтримувати правильно тулуб. Вона починає горбитися і перекошуватися.
У хворого, який переніс цю хворобу, слід звернути увагу на укріплення їх м`язів і зв'язок і на вироблення правильної ритмічної ходьби.
Для цього перш за все необхідно вирівняти довжину ніг відповідним ортопедичним взуттям. При ходьбі слід слідкувати за правильною поставою: голову тримати прямо і не опускати в низ. Під час ходьби не розкачувати тулуб або плечі. Ступні ставити паралельно одна до одної на відстані ширини однієї ступні. Кроки робити не великі, рівномірні, виставляючи ідучу в перед ногу на півступні. Ноги не волочити по підлозі, під час ходьби відривати ногу від полу, згибаючи її в колінах і тазобедреному суглобах. Руки повинні бути вільними не напруженими. Ритмічна ходьба легше засвоюється під маршову музику.
Проведення лікувальної фізкультури повинно проводитись разом з гігієнічним загальним режимом і з використанням природних факторів (свіжого повітря, сонячного проміння і води). Рекомендуються повсякденні прогулянки на свіжому повітрі. Після лікувальної фізкультури рекомендується обтирання тіла вологим полотенцем.
Лікувальна фізкультура повинна проводитись систематично не рідше 2–3 рази в день, кожного дня. Кожне заняття розраховане на 20 хвилин. Якщо хворий перестає займатися лікувальною фізкультурою, м`язи знову стають слабкими, може з`явитися викривлення хребта, неправильна постава, біль в спині.
Дуже часто хворі, які перенесли в дитинстві туберкульоз кісток, у віці після 30 років з`являються в клініку з скаргами на біль у спині чи нозі. При обстеженні виявляється, що ці болі не мають не мають відношення до кісткового процесу, який залишається затихшим. Ці болі зазвичай пов’язані з фізіологічним послабленням м`язів і зв'язок, які розпочинаються у хворих, які перестають займатися лікувальною фізкультурою. Тепло, масаж, систематичні заняття гімнастикою зменшують і значно полегшують больові явища.
Особливо наполегливо повинні займатися лікувальною фізкультурою хворі, які вимушені користуватися корсетом або тутором внаслідок пошкодження тіл хребців або суглоба. Таким хворим періодично потрібно робити масаж м`язів і систематично проводити лікувальну фізкультуру, під час фізкультури обов’язково знімати корсет і більшу частину комплексу проводити лежачи. При такому туберкульозному процесі в суглобах нижніх кінцівок, при відсутності опори ноги хворі вимушені ходити на милицях і лікувальну фізкультуру вони повинні робити лежачи, при цьому активних рухів в пошкодженому суглобі робити не можна.
Разом з тим для укріплення м`язів хворої кінцівки рекомендується викликати скорочення і розслаблення їх без рухів в хворому суглобі. У хворих внаслідок пошкодження тіл хребців або суглоба, вимагаю чого оперативного лікування, питання застосування лікувальної фізкультури навіть після затихання процесу повинне бути вирішене лікарем який лікує хворого. Неуважне застосування лікувальної фізкультури у таких хворих може викликати загострення кісткового процесу.
Питання про вибір лікувального комплексу вирішує лікар. Вправи (див. додаток 1, 2, 3, 4 на стор. 24, 25, 26, 27) їх також можуть робити хворі, які перенесли туберкульоз хребта і суглобів при збереженні рухомості в суглобах. Комплекс складається по принципу розсіяного навантаження, тобто вправи для рук чергуються з вправами для ніг. Такий розподіл вправ зменшує загальне навантаження. Всі вправи мають прості вихідні положення. В гімнастиці вихідним положенням тіла являється таке, із якого розпочинається і з якого закінчується виконання тієї чи іншої вправи. Ці вправи треба засвоювати поступово, кожного разу треба включати нові вправи і збільшувати повторення кожної вправи. Крім основного комплексу вправ потрібно вводити вправи з експандером, гантелями і м’ячем. Вправи рекомендується проводити в легкому одязі, краще всього в шортах, майці і шкарпетках. Кожна вправа повинна виконуватись чітко і правильно, з чітко вираженою напругою і наступним розслабленням м`язів. Рекомендується виконувати вправи з гімнастичною палицею. Це полегшує правильне виконання вправ.
Після 6–12 місяців занять лікувальною фізкультурою лікар може дозволити плавання в річці або басейні, а зимою катання на лижах, що дуже корисно для здоров`я і добре закріплює м`язи і зв’язки усього організму.
Висновок
Завдяки сучасним методам лікування туберкульозу кісток та суглобів задовільних результатів можна досягти в 92% хворих, значну частину хворих клінічно виліковують. Клінічне вилікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів означає ліквідацію туберкульозного процесу, нормалізацію біологічних показників, добрий анатомо-функціональний наслідок хвороби, відновлення працездатності й відсутність рецидиву процесу у віддалені терміни спостереження, рентгенологічно відсутні залишкові вогнища деструкції та абсцесу. Залишкові казеозні вогнища і абсцеси зберігають потенціальну можливість рецидиву процесу, тому хворих із такими залишковими змінами не можна вважати вилікуваними.
Важливе значення для хворих на туберкульоз кісток і суглобів має диспансеризація. За цими хворими спостерігають у V групі диспансерного нагляду, яка має такі підгрупи:
V – A1 підгрупа – хворі на активний туберкульоз кісток і суглобів; за ними спостерігають до 2 років;
V – А2 підгрупа – хворі з хронічними формами туберкульозу кісток та суглобів;
За ними спостерігають у цій групі до вилікування.
V-Б підгрупа – хворі з ремісією активного туберкульозу кісток та суглобів; тривалі спостереження – до 2 років;
V – В підгрупа – хворі з клінічним вилікуванням туберкульозу кісток та суглобів; за ними спостерігають у цій підгрупі до 3 років;
V-Г підгрупа – особи, вилікувані від туберкульозу кісток і суглобів із вираженими залишковими змінами. Спостереження може тривати до кінця життя.
Осіб із туберкульозом кісток і суглобів невизначеної активності, які не перебувають на обліку в інших групах, відносять до нульової групи. У ній за хворими спостерігають не більш ніж шість місяців, за цей час необхідно уточнити діагноз.
На клініко – диспансерному етапі лікування хворих на туберкульоз кісток і суглобів важливе значення має проведення амбулаторного чи санаторного лікування, протирецедивних курсів спостереження, проведення реабілітаційних заходів.
Список використаної літератури
1. Зубицька Н.П. Туберкульоз: лікування та профілактика – Київ, 2008.
2. Матеріал з лекції.
3. Степашко М.В., Сухостой Л.В., Масаж і лікувальна фізкультура в медицині, «Медицина», 2006.
4. Фещенко Ю.І., Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики туберкульозу, – К.: Здоров`я, 2002.
5. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні – К.: Здоров`я, 2007.
6. Шмелева М.И., Элькина К.Н. Лечебная физкультура для детей перенесших костно-суставный туберкулез, Москва, 1963.