Курсовая работа: Воспаление пульпы зуба

Спасский филиал краевого государственного образовательного учреждения среднего профессионального образования «ВБМК»

Тема: Воспаление пульпы зуба

2010 год

1.Анатомо - физиологические особенности пульпы

Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), представляет собой сложный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокнами и рецепторным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах - корневой. Названия «коронковая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомически распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований. Особенно эти отличия между коронковой и корневой пульпой существенны в многокорневых зубах, где анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов проявляется довольно четко, особенно при развитии в ней патологических процессов.

По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества. Волокна представлены колагеновыми и ретикулярными (аргирофильными), эластические волокна в пульпе не выявлены. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобласты, фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки размещены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно это позволяет выделить в ней три слоя: слой одонтобластов, или периферический, субодонтобластический, или камбиальный, центральный. Каждый из них выполняет определенную физиологическую функцию или проявляет ту или иную реакцию при развитии различных процессов (рис. 1).

В периферическом слое пульпы, что непосредственно прилежит к дентину, в несколько рядов размещаются одонтобласты. Это высокоспециализированные грушевидной формы клетки с тем ном, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно разветвлению последней. Тело клетки богатое на клеточные органелы: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинчатый комплекс, - аппарат Гольджи, многочисленные митохондрии, ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются.

Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят многочисленные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность при необходимости трансформироваться в одонтобласты. Центральный слой пульпы содержит клетки типа фибробластов, которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоциты). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы имеется большое количество адвентициальных клеток (перициты), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, прогрессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатые и адвентициальные клетки) связана способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые — в центральном слое.

2. Кровоснабжение пульпы

Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабжения, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы и образует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в субодонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одон-тобластам, оплетая их тела. Капилляры переходят в вены, которые имеют очень тонкие стенки и значительно больший диаметр, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосудами как корневой, так и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого вокруг них как в поверхностных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят через верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатические сосуды и в дальнейшем в глубокие лимфатические узлы.

3. Иннервация пульпы

Пульпа зуба верхних и нижних зубов иннервирована ветвями тройничного нерва и представляет собой высокочувствительную ткань. Пучки мякотных нервных волокон входят через апикальное отверстие корня, образуя вместе с кровеносными сосудами сосудисто-нервный пучок. В начале корневого канала нервный пучок почти не разветвлен, в дальнейшем он отдает от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые идут в различных направлениях на периферию пульпы, образуя здесь пододонтобластическое нервное сплетение - сплетение Рашкова. Оно имеет большое количество нервных окончаний, и наиболее выражено в участке рогов коронковой пульпы. Значительная часть нервных волокон из центрального слоя пульпы направляется через слой одонтобластов в предентин и дентин. Над слоем одонтобластов, на границе пульпы и дентина часть нервных волокон образует надодонтобластическое нервное сплетение, волокна которого разветвляются в основном веществе предентина. В пульпе описаны различные рецепторы: в виде разветвленных кустиков, кистей и прочее. По дентинным отросткам одонтобластов нервные волокна могут проникать приблизительно на глубину одной трети толщины дентина. Таким образом, пульпа имеет выраженную чувствительную иннервацию, что позволяет воспринимать ощущения не только из пульпы, но и из твердых тканей зуба.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ- 10

1. Пульпарный

- абсцесс

- полип Пульпит:

- острый

- хронический (гипертрофический, язвенный)

- гнойный

2. Некроз пульпы Гангрена пульпы

3. Перерождение пульпы Дентиклы Пульпарные

- кальциноз

- камни

4. Аномальные образования твердой ткани в пульпе Вторичный, или иррегулярный, дентин.

4. Острый ограниченный пульпит (Pulpitis acuta circumscripta)

Появляется острой приступообразной, самопроизвольной болью Спровоцировать приступ могут различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. светлые промежутки обычно длятся 2-3 ч, но со временем

Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их устранения. Болевые приступы умиляются и учащаются ночью.

Пои объективном исследовании выявляется кариозная полость, которая присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно полости содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигментированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слои дентина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Электровозбудимость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА. При патологоанатомическом исследовании пульпы определяется расширение сосудов, последние переполнены кровью. Целостность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. Слой одонтобластов остается морфологически неизмененным

5. Острый диффузный пульпит (Pulpitis acuta serosa diffusa)

Характеризуется возникновением и развитием острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва, Острый диффузный пульпит обычно является следствием предшествующего нелеченого очагового воспаления.

Боль носит характер невралгических приступов. В анамнезе день-два тому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

При диффузном распространении воспаления пульпы больные обычно не могут локализовать боль, нередко указывают на другие зубы, где есть полость или пломба, иногда больной зуб диагностируется даже на другой челюсти (но обязательно на той же стороне). Одним из дифференциальных признаков диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу тройничного нерва в висок и надбровную область (II ветвь) преимущественно при воспалении пульпы зубов верхней челюсти, в область уха и затылка при воспалении пульпы в зубах нижней челюсти (III ветвь). Необходимо отметить, что нередко боль при заболеваниях зубов верхней или нижней челюсти иррадиирует как по II, так и по III ветви тройничного нерва.Нередко болевой приступ постепенно усиливается, становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично ослабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возобновляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование зболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экскаватором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или прекращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления. Микроскопическое исследование пульпы выявляет значительное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается накопление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко расширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с поясом коллатерального воспаления вокруг него в виде переполненных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике наблюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых находится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов в области абсцесса дистрофически изменен или полностью расплавлен

6. Острый травматический пульпит (Pulpitis acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови

7. Острый гнойный пульпит(pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов. Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита. Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.

При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно в пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

8. Хронический фиброзный пульпит (Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой полости зуба и центральном расположении кариозной полости «отсасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ноющую боль. Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ноющая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, медленно успокаивается после устранения раздражителя. Характерным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры. При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при надкусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая кариозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Реакция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена. При патологоанатомическом исследовании основным изменением при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации

9. Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается у детей и лиц молодого Возраста. В анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно большая кариозная полость заполнена мясистым опухолеподобным образованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но болезненна в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодного раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клинических особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая кровоточащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется слабо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определение «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентгенографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого полипа, который образуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфорации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зуба в прошлом.

Патологоанатомические изменения пульпы при хроническом гипертрофическом пульпите определяются во всех ее структурных элементах, проявляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изменения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит нарушение анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лимфатических сосудов, с другой - четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического воспалительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой грануляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных волоконец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхности гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окраску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпителия слизистой оболочки.

10. Хронический гангренозный пульпит (Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпита при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой полости зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является постоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражителей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго. Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продуктов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена продуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на поверхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА. Хронический гангренозный пульпит чаще других форм воспаления сопровождается патологическими изменениями апикального периодонта. На рентгенограмме можно выявить расширение периодонтальной щели и деформацию ее. При патологоанатомическом исследовании в коронковой пульпе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления. Свод полости зуба часто разрушен на значительном протяжении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом гангренозном пульпите часто предшествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому поверхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляционной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиброзного хронического воспаления. Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых волокон.

11. Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

Причиной этой формы пульпита являются дентиклы или петрификаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активного процесса кальцификации. Дентиклы — это специфические образования различной формы и величины, которые отличаются по местоположению: свободнолежащие, расположенные в самой пульпе; пристеночные, связанные со стенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине. По генезу и структуре дентиклы делятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированного, вторые из неканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей. Относительно генеза дентиклей мы придерживаемся точки зрения наиболее распространенной в специальной литературе последних лет. Ядром дентиклей служит участок некроза или деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра впоследствии образуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклей происходит за счет малодифференцированных клеток, расположенных в адвентиции сосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодонтобластов, то как продукт их деятельности возникает низкоорганизованный дентикл. Если же они достигают в процессе дифференцировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные канализированные дентиклы. Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, проходящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентиклей может быть как причиной, так и следствием дистрофических изменений в пульпе. Диагностика конкрементозного пульпита затруднена. Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная диагностика должна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения вегетативной нервной системы, свойственные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли. Основные дифференциально-диагностические признаки конкрементозного пульпита и невралгии тройничного нерва приведены в табл.

пульпа гнойный фиброзный обезболивание

Часто конкрементозный пульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью твердых тканей, либо в зубах, леченных в прошлом по поводу кариеса. Иногда конкрементозный пульпит обнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно развитие такого воспаления пульпы и в интактных зубах. Важным диагностическим признаком конкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция такого зуба на перкуссию. В связи с этим целесообразно проводить сравнительную перкуссию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может вызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается данными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.

При патологоанатомическом исследовании в ткани пульпы определяются дентиклы или петрификаты. Их локализация, количество, форма и величина разнообразны. Ткань пульпы находится в состоянии различной степени выраженности дистрофических изменений. Наблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы, гиалиноз и очаги петрификации с явлениями хронического воспаления

12. Методы местного обезболивания пульпитов

Применяемые для местного обезболивания лекарственные средства, химические вещества, физические факторы временно устраняют болевые ощущения путем блокады чувствительных нервных окончаний. Местное обезболивание включает инъекционную (проводниковую и инфильтрационную, интралигаментарную, интрасептальную, внутрипульпарную, спонгиозную) и аппликационную анестезию, физические и физико-химические методы. Проводниковая анестезия достигается направленным введением анестезирующего препарата к проводящим нервным стволам или сплетениям. При этом выключается болевая чувствительность целой анатомической области, которая может находиться далеко от места инъекции анестезирующего раствора. Проводниковую анестезию чаще применяют для обезболивания при лечении осложненного кариеса (пульпита и периодонтита). Учитывая особенности патогенеза пульпитов, целесообразно двухэтапное введение анестетика с интервалом повторной инъекции 10-15 мин. При инфилътрационной анестезии блокируются периферические нервные окончания и мелкие нервные волокна путем пропитывания (инфильтрации) окружающих тканей раствором анестетика. Область обезболивания определяется зоной введения анестезирующего препарата. При лечении пульпита ее применяют самостоятельно или как дополнение к проводниковой анестезии. Интралигаментарная (внутрипериодонталъная) анестезия является разновидностью инфильтрационной. Ее осуществляют введением 0,1- 0,2 мл анестетика в интактную круговую связку зуба 1-миллилитровым шприцем с изогнутой под углом 90° инъекционной иглой или специальным шприцем фирмы «Байер». Достоинство данной методики - малая доза анестезирующего препарата при адекватном по глубине обезболивании. Отсутствие таких осложнений, как гематома, аллергическая реакция, попадание анестетика в сосудистое русло, кровотечение, тризм, наблюдаемых при инфильтрационной и проводниковой анестезии, дают основание для широкого внедрения ее в практику. Анальгезия наступает через 10-20 с, что позволяет проводить лечебные манипуляции сразу после введения анестетика. Обезболивающий эффект продолжается в течение 20-30 мин.

Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита.

Интралигаментарная анестезия противопоказана при наличии острого процесса в периодонте, при наличии пародонтальных карманов.

Спонгиозную (внутрикостную) анестезию проводят путем внутрикостного инъецирования через кортикальную пластинку альвеолярного отростка анестезирующего препарата с помощью шприца. При этом наблюдается глубокое обезболивание пульпы и окружающих околозубных тканей. Эффект обусловлен внесосудистым распределением анестетика в губчатом веществе кости и воздействием на проходящие здесь нервные сплетения, а также проникновением его через артериовенозную систему в периодонт и пульпу зуба. Интрасепталъная анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и заключается во введении местно анестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии: это костномозговые пространства вокруг лунок зубов с включением периапикальных областей, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу, прилежащих к месту инъекции зубов, а также внутрисосудистое проникновение раствора и его распространение по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства. Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется повелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при пульпотомии и пульпэктомии. При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем анестезирующего раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение 1 мин) и характеризуется крайне редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей. Техника интрасептальной анестезии заключается во введении иглы в костную ткань межальвеолярной перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90° к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора. Необходимо особенно остановиться на двух особенностях техники интрасептальной анестезии:

1. Трудности в определении точки укола. Она находится на рав-1юм расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна соответствовать той, при которой вводимая игла попадает в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будет меньше именно в этом месте, что будет способствовать успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки можно использовать рентгеновские снимки.

2. При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкую, а в костную ткань. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину. Интралигаментарную, внутрикостную и интрасептальную анестезии С.А.Рабинович (2000) предлагает объединить в группу под названием «пародонтальная». Пародонтальные способы местной анестезии целесообразно применять как на верхней, так и на нижней челюстях при лечении одного пораженного зуба с целью снижения риска токсических осложнений, которое обеспечивается наименьшим из всех способов объемом вводимых препаратов. Положительным качеством этих способов анестезии является также отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции, что исключает вероятность прикусывания щеки и языка. Кроме того, при интрасептальной анестезии не травмируется круговая связка зуба и не нужен специальный шприц для инъекции, как при интралигаментарной анестезии. По многим свойствам пародонтальные способы от других способов местной анестезии отличают следующие особенности:

- короткий латентный период наступления анестезии: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;

- максимальный эффект развивается сразу и держится до20-30 мин;

- риск токсических системных осложнений минимальный;

- отсутствуют такие местные осложнения, как гематома, контрактура, длительное нарушение проводимости нерва и др.;

- техника анестезии достаточно простая и овладеть ею легко;

- отсутствует онемение мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой, но и в практике детской стоматологии. Успех инъекционной анестезии зависит от правильного выбора анестетика. Выбирая местный анестетик, следует учитывать его эффективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента, наличие сенсибилизации организма к тем или иным препаратам, длительность лечебной манипуляции. Значительное влияние на повышение эффективности анестезии имеют вазоконстрикторы. Местно анестезирующие средства с высоким содержанием вазоконстриктора маркируются знаком «forte» или «SP». Преимущества содержания вазоконстриктора: 1) повышение эффективности анестезии; 2) продление времени действия; 3) понижение дозы (дольше задерживается); 4) обеспечение гемостаза; 5) снижение токсичности (медленное поступление в кровоток). Если предстоит длительная манипуляция, связанная с депуль-пированием многокорневого зуба или группы зубов, можно повысить продолжительность анестезии увеличением дозы или повторной инъекцией. При лечении пульпита иногда используют внутрипулъпарную анестезию. Этот вид обезболивания применяется как дополнительный при хирургических методах лечения пульпита. Техника проведения: тонкой иглой через перфоративное отверстие свода полости зуба вводят 0,1-0,2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5-10 с и длится 5-10 мин. Часто применяется при проведении пулыютомии и пульпэктомии.

Аппликационная анестезия. Используется в основном как дополнительный метод обезболивания пульпы и для обезболивания слизистой оболочки полости рта в месте предстоящей инъекции. Для аппликационной анестезии пульпы используют жидкие или кашицеобразные формы местных анестетиков (пульпосед)

13. БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КОНСЕРВАТИВНЫЙ) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Биологический метод лечения пульпита направлен на оздоровление пульпы с восстановлением ее функции. Важное значение имеет полное ее восстановление или сохранение ее основных функций: защитной, пластической, трофической. Лечение воспаленной пульпы необходимо для сохранения полноценной структуры твердых тканей зуба, ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного периодонтита.Теоретическим обоснованием биологического метода лечения пульпита являются современные разработки по физиологии и морфологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнеспособность, реактивную способность и пластическую функцию. Высокую жизнеспособность пульпы обеспечивают: 1) дополнительные источники питания зуба - анастомозы, соустья, кольцевая система кровообращения в коронковой пульпе; 2) рыхлая соединительная ткань, окружающая сосуды возле апикального отверстия, что исключает возможность сдавливания их при воспалении; 3) обильная капиллярная сеть коронковой пульпы; 4) клетки ретикуло-эндотелиальной системы и гиалуроновая кислота, являющиеся важным фактором защиты структурных образований пульпы от вредных воздействий; 5) стабильность ферментноингибиторной системы. Показания. Лечению консервативным методом подлежат начальные стадии острого пульпита: гиперемия пульпы, острый ограниченный пульпит, случайное обнажение пульпы, хронический фиброзный пульпит без клинических и рентгенологических признаков периодонтита. Биологический метод следует также апробировать у детей и подростков при незаконченном формировании корней зубов. Метод используется с учетом следующих показателей: возраст больных до 30 лет, отсутствие заболеваний внутренних органов и систем, изменений в периодонте (клинических и рентгенологических), изменений в пародонте, характерных для развития II-III степени Генерализованного пародонтита, при незначительной продолжительности воспалительного процесса (до 3 сут) и при расположении кариозной полости в пределах анатомической коронки зубов. Противопоказаниями к применению метода являются выраженная реакция со стороны периодонта, снижение порога электровозбудимости пульпы ниже 40 мкА, рентгенографические изменения в периапикальных тканях и пародонте. Не целесообразно лечить биологическим методом зубы, которые используются как опорные под мостовидные конструкции протезов, воспаление пульпы у больных с клиническими проявлениями хронической одонтоген-ной интоксикации, пульпит у лиц в возрасте старше 45-50 лет, а также наличие кариозной полости в области шейки зуба или в области корня зуба.

Методика: 1 посещение.

1) Обезболивание

2)Щадящие препарирование с охлаждением

3) промывание

4) высушивание

5) наложение пасты( либо антибиотики) на 3-7 дней

2 посещение.

1)удаляем дентин

2) промывание теплыми стерильными растворами

3) высушивание

4) накладываем пасту на основе гидроксида кальция

5) накладывает изолирующею прокладку

6) пломбирование

14. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Хирургический метод лечения пульпита заключается в частичном (пульпотомия, ампутация пульпы) или полном (пульпэктомия, экстирпация пульпы) удалении воспаленно измененной пульпы зуба. Однозначно понимая суть хирургического лечения, методики его проведения довольно разнообразны и многочисленны. Практический выбор каждой из них имеет свое обоснование. В зависимости от состояния пульпы, при котором проводится ее удаление, используют витальный, или прижизненный, метод, и если удалению ее предшествует деструкция пульпы девитальный метод. Под витальным методом понимают частичное или полное удаление пульпы под определенным видом анестезии. При девитальном методе пульпу предварительно девитализируют, применяя для этой цели различные средства, например, мышьяковистый ангидрид, параформальдегид и др. Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпита под анестезией (местной или общей), позволяющей безболезненно провести вмешательство на пульпе, а также закончить лечение в один сеанс и при определенных показаниях, сберечь корневую пульпу. Применение односеансного метода не только экономит время, но и предупреждает заболевания периодонта.

15. Витальная пульпотомия (ампутация пульпы)

Сущность ампутации пульпы (пульпотомии) под анестезией состоит в одновременном удалении участка фокального воспаления коронковой пульпы с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы, наложением лечебной пасты и постоянной пломбы.

Показания. Пульпотомия применяется для лечения гиперемии пульпы, острого ограниченного пульпита, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита. Ампутация показана также при остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции корней

и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвидацию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репаративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми методами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и положительный результат пульпотомии.

Методика лечения

После тщательной гигиенической обработки полости рта и эффективного обезболивания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного этапа лечения.

Второй этап состоит из резекции свода полости зуба. Ее раскрытие осуществляют стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия отверстия шарообразным бором свод «выпиливают» цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем работы режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированныи дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной развития остаточного пульпита корневой культи пульпы. Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневых каналов и вход в каналы был доступным. Третий этап. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия). Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экскаватором. После вскрытия полости зуба тщательно подобранный экскаватор (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно тыльной стороной продвигают по боковой стенке полости по направлению к устью канала. Затем, черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов типа Gates-Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму. Четвертый этап. В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба. После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят при помощи пропитанных ватных шариков на 3-5 мин. Для остановки кровотечения можно использовать диатермокоагуляцию. Пятый этап. Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по своему составу они идентичны пастам, рекомендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб закрывают временной пломбой. При отсутствии жалоб у пациента через 5-7 сут накладывают постоянную пломбу

16. Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)

Экстирпационный метод лечения (под анестезией) состоит в оперативном удалении коронковой и корневой пульпы. Операция проводится после обезболивания пульпы и считается классически законченной при одномоментном удалении пульпы до верхушки зуба с последующим медикаментозным действием на оставшуюся ткань пульпы в боковых ответвлениях корня зуба и на периодонт.

Показания к пульпэктомии. Полное витальное удаление пульпы можно проводить при всех формах ее воспаления. По сложившимся рекомендациям пульпэктомия имеет прямые показания: это все виды воспаления, которые приводятся в существующих классификациях пульпита; травматический пульпит (острая травма с переломом коронки зуба), острый диффузный пульпит, острый гнойный пульпит, конкрементозный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит.

Пульпэктомия (экстирпация пульпы) также показана в случаях, когда воспаление коронковой пульпы после ее ампутации продолжается в корневой пульпе (остаточный пульпит) или возникает восходящий (ретроградный) пульпит как следствие попадания инфекции маргинальным путем или гематогенно. Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной области или в цементе корня зуба, даже при начальных стадиях воспаления пульпы; при пульпите у больных с различными соматическими заболеваниями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом, лимфаденитом; при лечении зубов, которые будут использованы как опорные под мостовидные протезы; при планировании оперативных вмешательств в связи с околокорневыми кистами; при необходимости депульпирования зубов как при лечении Генерализованного пародонтита, так и по ортопедическим и ортодонтическим показаниям.

17. МЕТОДИКА ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИИ)

Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку - определить последовательность манипуляций, подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем вмешательств.

Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.

Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографоанатомических особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе (инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная экстирпация - процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконстриктором.

Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.

Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.

Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.

Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.

Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе эндодонтических инструментов нужной длины приводим средние размеры корневых каналов зубов и их топографическую характеристику.

Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва.

Восьмой этап. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.

Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию.

Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых каналов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.

Десятый завершающий этап - пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.

18. Девитальная пульпотомия (ампутация пульпы)

Показаниями к пульпотомии являются практически те же самые формы воспаления пульпы, что и при витальной ампутации.

Показания также связаны с возрастом больного и топографо-ана-томическими особенностями корней зубов. В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, например, непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта, тяжелого общего состояния пациента.

Для повышения эффективности этого метода лечения были сделаны попытки обоснования линии ампутации пульпы, т. е. на каком уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосновал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы, прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал проводить ампутацию по линии преимущественного размещения пре-капилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья каналов.

19. Методика девитальной пульпотомии (ампутации)

К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.

Этот метод рассчитан на 2 посещения.

В первое посещение при лечении методом девитальной ампутации выполняют следующие основные этапы.

Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.

Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кариозной полости, используя аппликационное обезболивание, проводят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.

После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегид-ной - вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы.

Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутрипульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика.

Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусственного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневой край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком.

Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты может возникнуть боль в зубе, которая будет продолжатся несколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту как девитализирующии агент накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч, параформальдегидную пасту - на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.

Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследования зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения.

1. Удаление повязки.

2. Полное препарирование кариозной полости.

3. Раскрытие полости зуба.

4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экскаватором или шаровидным бором.

5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев каналов копьевидными борами или бором Gates-Glidden.

6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба -орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргексидина и др.

7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы лечебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, возраста и состояния больного.

8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой.

При проведении ампутации пульпы при девитальном методе лечения для покрытия культи ее используют различные пасты.

Их достаточно условно можно разделить на три группы: мумифицирующие, метаплазирующие и одонтотропные.

Мумифицирующие пасты. Они вызывают мумификацию культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распространение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быстро проникают в пульпу, вызывая сворачивание белков ее ткани, являются в достаточной степени депо антисептиков и не раздражают

периодонт. К этой группе относятся резорцинформалиновая паста, приготовленная ex tempore, «Креодент» (Россия), «Форедент» (Чехия) и др.

Метаплазирующие пасты. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в ос-теоидную ткань. Наиболее распространенными метаплазирую-щими пастами являются тимоловая, йодоформтимоловая, триок-симетиленовая пасты.

Одонтотропные пасты. Довольно часто врачи-стоматологи используют пасты одонтотропного действия. Наиболее известны из них цинкэвгеноловая, эвгенол-тимоловая, пасты с сульфаниламидами.

Эффективность лечения пульпита с применением ампутационного метода в значительной степени зависит от правильного выбора показаний к данному методу, правильности проведения методики лечения и выбора паст для покрытия культи пульпы. Например, грубой ошибкой при девитальной ампутации является применение для покрытия пульпы паст так называемого биологического действия (с антибиотиками, ферментами и др.). Они рассчитаны на сохранение жизнедеятельности пульпы, в то время как при девитальном методе она значительно поражена девитализирующими средствами и не способна восстановить свою жизнедеятельность. В настоящее время девитальный ампутационный метод лечения не находит широкого применения в практике как в связи с узкими показаниями, так и в связи с частыми и серьезными осложнениями. Так, осложнения после девитальной ампутации Кодола Н.А.и соавторы (1980) наблюдали у 85% больных: в виде остаточного пульпита (13%), острого периодонтита (7%), обострившегося хронического периодонтита (12%) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы более целесообразен метод девитальной экстирпации.

20. Девитальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)

Девитальная экстирпация (пульпэктомия) - это метод полного удаления пульпы после предварительной ее девитализации.

Девитальную экстирпацию применяют при всех формах воспаления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротивляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней.Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболивающим препаратам. Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом - девитализируют пульпу, при втором - проводят ее полное удаление - экстирпацию. Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы.

Первое посещение

Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др).

Второй этап. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и герметической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удаление размягченного дентина можно проводить острым экскаватором. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания условий для фиксации герметической повязки. Обязательным условием при лечении острого пульпита является вскрытие рога пульпы. Полость зуба вскрывают острым экскаватором или шаровидным бором путем послойного снятия размягченного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватном шарике. При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, особенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок вскрытой полости зуба зондом наносят девитализирую-щую пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметической повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно

без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует обратить особое внимание на герметизацию кариозной полости, чтобы мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызывать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч - в многокорневых зубах.

Второе посещение

Первый этап. После опроса и объективного обследования пациента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости.

Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины может быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на язычные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие зуба. И лишь после этого переходят ко второму этапу.

Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба.

Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной пульпой.

Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Glidden.

Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.

Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов.

Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др.

Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыдущей главе.

Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.

Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости.

Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой витальной экстирпации.

21. КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода являются такие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический, хронический конкрементозный пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах выполняют все этапы метода девитальной экстирпации. Первое посещение. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышьяковистой или параформальдегидной ) пасты, герметической повязки. Второе посещение. Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструментальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба.

22. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;

2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания;

3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;

4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;

5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно представить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались петрификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезболивания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица. Ошибки и осложнения при обезболивании

Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании (продолжение)

Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин введение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикос-тероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гидрокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора; супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

б.При появлении признаков сердечной недостаточности - корг-ликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изотоническом растворе хлорида натрия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица. Ошибки и осложнения при выполнении

биологического метода лечения

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Она включает ошибки и осложнения при проведении метода витальной ампутации и экстирпации.

Таблица. Ошибки и осложнения при витальной ампутации

Таблица. Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

ПЯТАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица. Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения

ШЕСТАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они в отдаленные сроки после лечения пульпита. Через 1-3 года после лечения пульпита наиболее частым осложнением является выпадение постоянной пломбы. Такое осложнение встречается не только после лечения пульпита, но и при лечении зуба, пораженного кариесом, при лечении периодонтита. Выпадение пломбы может быть связано с неправильным выбором пломбировочного материала или с нарушением технологии его применения. Кроме того, в результате травмы может произойти отлом стенки зуба и частичное выпадение пломбы.

Необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование и при наличии положительных результатов провести повторное пломбирование зуба современными пломбировочными материалами.

Следующим наиболее часто встречающимся осложнением, особенно при девитальных методах лечения пульпита, является развитие хронического периодонтита. Долгое время он может протекать бессимптомно и выявляться только при рентгенологическом исследовании.

При снижении защитных сил организма, появлении комплекса местных раздражающих факторов может произойти обострение хронического процесса в периодонте и развиться одна из форм обострившегося хронического периодонтита (фиброзного, гранулирующего, гранулематозного).

Таким пациентам проводят тщательное клинико-рентгенологическое исследование и осуществляют весь комплекс эндодонтических мероприятий в зависимости от характера выявленной патологии.

При строгом соблюдении методик лечения, полноценном материальном обеспечении и высоком профессионализме врача-стоматолога зубы, вылеченные от пульпита, прослужат пациенту еще многие годы.

Лечение пульпита (pulpitis)

Заболевания зубов и ротовой полости

Периодонтит

Лечение, возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса зубов

Анализ работы за три года 1997-1999 гг. врача-стоматолога МУ Детская Стоматологическая Поликлиника

Развитие зубов у детей

Мама, папа, я - здоровая семья

Реставрация зубов

Практическое гомеопатическое лекарствоведение

Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса

Стоматология (этиология и клиника повышенной стираемости зубов)

Педиатрия

Аномалии формирования и прорезывания зубов

Определение рационального метода лечения на основе истории болезни

Рот и зубы. Заболевания полости рта и зубов

Изучение защитного действия зубных паст

Анатомия и заболевания носа

Металлокерамические коронки