Реферат: Обследование перед операцией

Обследование перед операцией

Всепациентыдооперациидолжныосматриватьсяанестезиологомдляоценкисостоянияихздоровья (табл. 1). Дляэкономиисредствдополнительноеобследованиепациентапередоперациейследуетпроводитьтолькопопоказаниям.

Таблица 1. Основныестандартымероприятий, проводимыхдонаркоза

Стандарт 1

Анестезиологнесетответственностьзаопределениемедицинскогосостоянияпациента, разработкупланаанестезиологическогопособияиознакомлениепациентаилиответственныхзанеголицспредложеннымпланом

Разработкасоответствующегопланаанестезиологическогопособияосновываетсяна:

Ознакомлениисмедицинскойдокументацией

Опросеиосмотрепациентадля:

Обсужденияисторииболезни, ранееоказываемыханестезиологических

пособий, лекарственноголечения

Оценкиаспектовсоматическогосостояния, которыевлияютна

периоперационныйрискилечение

Проведениии/илиознакомлениистестамииконсультациями, необходимыми

дляанестезии

Назначениимедикаментознойподготовкикоперацииианестезии

Ответственныйанестезиологдолженубедиться , чтовсеуказанноевышевыполненоиотмеченовисторииболезни

ОдобренАмериканскимОбществомАнестезиологов 14 октября 1987 г.

Концепцияпредоперационногоскрининга

A.Предоперационныймедицинскийскринингиспользуетсядляоценкисостоянияздоровьяпациентов, поступающихвбольницунаканунеанестезиииоперации.

B.Предоперационныеопросныелистыикомпьютерныепрограммыявляютсяальтернативойтрадиционномуврачебномуопросу.

Анамнез

A.Анестезиологдолженобратитьвниманиена:

показаниекхирургическойоперации (непроходимостькишечникаможетосложнитьсяаспирацией, акаротиднаяинтимэктомияпотребоватьболеетчательногоневрологическогообследования),

анестезиологическийанамнез (особенностиподдержанияпроходимостидыхательныхпутей, аллергическиереакции, злокачественнаягипертермия, семейныйанамнез),

проводимоевданноевремямедикаментозноелечение. Оценкасоматическогосостояниязависитотсопутствующихзаболеваний (табл. 2).

Таблица 2. Классификациясоматическогостатуса (АОА)

КлассАОАСостояние

1.Неторганических , физиологических, биохимическихилипсихическихрасстройств

2.Легкиеилисредниеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации

3.Тяжелыеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации

4. Тяжелыеобщиенарушения, угрожающиежизнисилибезхирургическойоперации

5. Агонизирующиепациентыснизкойвероятностьювыживания, укоторыхоперация

рассматриваетсякакпоследнеесредство (реанимационныеусилия)ИзинформацииАОА: Новаяклассификациясоматическогостатуса. Anesthesiology 24:111, 1963.

Таблица 3. ФакторырискаразвитияИБС

Сахарныйдиабет

Гипертензия

Курение

Повышенныйуровеньхолестерина

Заболеванияпериферическихсосудов (ограничениефизическойактивностиможетмаскироватьстенокардию)

B.Заболеваниясердца

Способностьпациентапереноситьфизическуюнагрузкуявляетсякритическимфакторомоценкирискаиопределенияпериоперационныхцелей.

ВыявлениеИБСисозвездияфактороврискаявляетсяпоказателемдобросовестногообследованиясердечнойдеятельностипациента (табл.3).

Важнымклиническимпризнакомявляетсяналичиеилиотсутствиестенокардии. Пациентысостенокардиейпокояилипрогрессирующейстенокардией («нестабильнаястенокардия») имеютнаибольшийрискразвитияосложнений. Еслистенокардияразвиваетсятолькопризначительнойфизическойнагрузке, пациентможетперенестиоперативноевмешательствобезвозникновениябольшихпроблем.

Ишемияилинарушениефункциилевогожелудочкавпокоеявляютсяугрожающимипризнакамивозможногоразвитиягипотензиииснижениясердечноговыбросавпериоперативномпериоде.

Оценкарискапациента, перенесшегоинфарктмиокарда (ИМ) ипланируемогокпроведениюлюбойоперации (кромеоперацийнасердце), традиционноосновываетсянасроке, прошедшемсовремениразвитияинфаркта (табл.4)

Таблица 4. Избранныеисследованиявозникновенияупациентовповторного

инфарктамиокарда

Интервал между

инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990)

и операцией (месяцы) (%) (%) (%)

0-3 37 5.8 4.3

4-6 16 2.3 4.7

>6 5.6 1.5 5.7

Безучета 3.3

Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.

Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983.

Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. AnesthAnalg 71:231, 1990.

Продолжительностьсрока, прошедшегосовремениразвитияИМ, вэрутромболитиковикоронароангиопластикинеимеетбольшогозначения. Конечно, существуетповышенныйрискразвитияишемиимиокардаупациентовсотрицательныминагрузочнымипробамиилиулиц, вернувшихсякполнойфизическойактивностибезсимптомовишемии, однакорискповторногоинфарктаунихниже, чемупациентовссохраняющейсястенокардией.

Целесообразноотложитьплановоехирургическоевмешательстводостабилизациикоронарногокровотокаивосстановлениямиокарда, чтозанимаетобычно 6-12 недель.

Застойнаясердечнаянедостаточность (особенновследствиеИМ) являетсяоднимизглавныхфакторов, позволяющихпредположитьразвитиеосложненийвпериоперативномпериоде.

C. Гипертензия (табл. 5).

Таблица 5. Классификациягипертензий

Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД

(мм рт.ст.) (мм рт. ст.)

Нормальное <130 <85

Пограничное 130-139 85-89

Гипертензия

Стадия 1 (легкая) 140-159 90-99

Стадия 2 (средняя) 160-179 100-109

Стадия 3 (тяжелая) 180-209 110-119

Стадия 4 (очень тяжелая) >210 >120

Приоценкесостоянияпациентасгипертензиейважновыявитьпатологическиеизменениязаинтересованныхорганов (сердца [скрытаяишемия], почекинервнойсистемы) ираспроситьопринимаемыхвнастоящеевремяпрепаратах.

Наличиепатологиизаинтересованныхоргановозначает, чтоорганизмпациентанастолькоадаптировалсяквысокомуАД, чтомеханизмыауторегуляцииперестроилисьиосуществляютконтрольАДнаболеевысокихзначениях.

Установлено, что 40% пациентовсгипертензиейлибонеполучаютлечения, либоононеадекватно.

Обычнорекомендуетсяотложитьплановуюоперацию, еслидиастолическоеАДпревышает 110 ммрт.ст. (хотяданныхоповышеннойсмертностиприэтомнет).

АльтернативныйподходпредполагаетрегистрациюЭКГдляопределениягипертрофиисперегрузкоймиокардалевогожелудочка (вторичнаяишемия).

Пациентысгипертензиейипризнаками «перегрузки»составляютгруппудляпроведениядальнейшегоиследованиясердечно-сосудистойсистемыилиотказаотплановойоперациидостабилизацииАД.

D. Заболеваниялегких

Несмотрянато, чтобольшеевниманиефокусируетсянадооперационнойоценкесостояниясердечно-сосудистойсистемы, легочныеосложнениятакжечастовстречаютсявпослеоперационномпериодеизначительновлияютнасмертность.

Предложенонесколькотребующихсредствивременистратегий, снижающихрисклегочныхосложненийвпериоперативномпериоде (табл. 6)

Предоперационнаяподготовкапациентовдолжнавключатьопределениетипалегочногозаболевания, еготяжестииобратимости.

Наличиеванамнезеданныхореактивномзаболеваниилегкихпредполагаетрискразвитиябронхоспазмавовремяоперацииипосленее.

Упациентовсастмойважноопределитьобратимостьсимптомов («оптимальноемедицинскоесостояние, несмотрянасохраняющийсястридор»). Некоторымпациентамсастмойпередоперациейпоказанастероиднаяпульс-терапия.

Обострениестридорозногодыханияупациентовсхроническимобструктивнымзаболеваниемлегкихможетсвидетельствоватьоновомлегочномпроцессе (бронхит, пневмония), требующемотсрочкиоперацииитерапииантибиотиками.

Диспноэиснижениетолерантностикфизическойнагрузкепомогаютвыявитьпациентовсповышеннымрискомлегочныхосложненийвпериоперативномпериоде.

Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии.

До операции

Прекращение курения

Тренировка дыхания (стимулирующая спирометрия)

Ингаляция бронхорасширяющих препаратов

Контроль над инфекцией и секрецией

Снижение массы тела

Во время операции

Ограничение длительности анестезии

Перемежающееся перераздувание легких

Контроль над секркцией

Предотвращение аспирации

Поддержание оптимальной бронходилатации

После операции

Продолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к:

экскурсиигруднойклеткинавдохе

удалениюсекрета

раннейактивизации

стимуляции кашля

устранение боли без избыточного применения опиоидов

Приведеноиз Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.

Курение – важныйфакторрискасердечныхилегочныхзаболеваний. Прекращениекуренияна 24 чуменьшаетколичествокарбоксигемоглобинаиможетулучшитьоксигенацию, нодлянормализациидренированиямокротытребуетсяотказоткурениянеменее, чемна 6 недель.

Подходыклечениюпациентовснедавновозникшимкашлемилиинфекциейверхнихдыхательныхпутейпротиворечивые. Еслиоперативноевмешательствоненоситобязательногохарактера, следуетрешить, чтоболеерискованно – отложитьоперациюнанескольконедельилиоперироватьвусловияхпотенциальноповышенногориска.

Апноэвовремяснапредполагаетналичиеперемежающейсяобструкциидыхательныхпутей. Этоможетбытьвызванотрудностямиприподдержаниипроходимостидыхательныхпутейилиинтубациейтрахеи.

E. Эндокринныезаболевания.

Сахарныйдиабет (особенносвегетативнойнейропатией) ускоряетпрогрессированиеатеросклероза, которыйчастобываетскрытым. Важноопределитьрежимпроводимойлекарственнойтерапиииособенноститечения (эпизодыгипо- игипергликемии).

Заболеваниящитовиднойжелезыобычновыявляютсяприсбореанамнеза. Кромесистемныхпроявлений, увеличеннаящитовиднаяжелезаможетсмещатьдыхательныепути (стридорвположениилежа, прирентгенографии – признакисужениятрахеи).

Упациентовсдругимиопухолямиэндокриннойсистемыследуетиключитьфеохромоцитому (перемежающаясягипертензия, головнаяболь, профузноепотоотделение, тахикардия), какчастьсиндромамножественныхэндокринныхнеоплазий.

Пациентам, длительнополучающимкортикостероиды, следуетпродолжитьихприем. Назначениеихпациентам, получавшимкороткийкурскортикостероидоввтечение 12 месяцевдооперации, носитспорныйхарактер, хотябольшинствоклиницистовсоглашаетсясихприменениемвпериоперативномпериоде.

F. Другиесистемыорганизма

Заболеванияпочекоказываютбольшоевлияниенаинфузионнуютерапиюиметаболизмпрепаратов.

Заболеванияпеченивызываютнарушениясвязываниясбелкамииобъемараспределенияпрепаратов, атакжеразвитиекоагулопатии.

Инфекционныезаболеванияобнаруживаютсяприопросепациента. Несмотрянауниверсальныемерыпредосторожности, информацияоконкретномзаболеванииповышаетбезопасность.

Нарушениякоагуляциимогутвлиятьнавыборрегионарнойанестезии. Следуетопроситьпациентаогематомах, кровотечениях, приемепрепаратов, влияющихнафункциютромбоцитов (нестероидныепротивовоспалительныепрепараты).

Патологияскелетныхмышцможетсвязыватьсясувеличениемрисказлокачественнойгипертермии, аостеоартрит – приводитьнадгортанниквположение, затрудняющеепроведениеинтубации. Упациентовсревматоиднымартритомтребуетсявнимательнаяоценкасимптомов.

Неврологическиенарушения, такиекакперенесенныйинсульт, увеличиваютрискразвитияинсультавпериоперативномпериоде. Оценкаостаточныхневрологическихнарушенийслужитдляконтроляисравненияспослеоперационнымиизменениями. Еслипациентнедавноперенестравму. Следуетобратитьвниманиенапризнакиповышенноговнутричерепногодавления (изменениепсихическогостатуса, головнаяболь, нарушениязрения).

КЛИНИЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ (табл. 7)

Таблица 7. Клиническоеобследованиедоанестезии

Обследованиеверхнихдыхательныхпутей

Щитовидно-подбородочное расстояние

Возможность согнуть и разогнуть шею

Открывание рта

Сердечно-сосудистаясистема

Артериальное давление (при необходимости на обеих руках, учитывать влияние

волнения перед операцией)

Аускультация тонов сердца (ритм, шумы [при стенозе аорты систолический шум

проводится на сонные артерии, что требует дальнейшего обследования], третий

или четвертый тоны сердца)

Периферический пульс

Легкие

Аускультация хрипов (застойная сердечная недостаточность) и стридорозное

дыхание (реактивные заболевания дыхательных путей)

Нервнаясистема

Влияние сопутствующих заболеваний и вероятность изменения состояния после

операции

Периферическая нейропатия

Рутинныелабораторныепоказатели

A. Предоперационноеобследование: нормальныевеличины

Припроведенииобследованияпациентов, неимеющихпризнаковострогозаболевания, можетотмечатьсябольшоеколичестволожноположительныхрезультатов (у 5% нормальныхлицмогутбыть «патологические»результатыобследования).

Результатыдолжныоцениватьсявконтекстеклиническойситуации.

B. Оценкапредоперативногообследования: анализраспределенияпоБайесу. Дляинтерпретациинеинвазивныхтестовсфизическойнагрузкойилифармакологическихстресс-тестовважнознатьраспространенностьзаболеваниявпопуляции, чувствительностьиспецифичностьтестов.

C. Рискисравнениестоимостиипользы.

Лабораторныеисследованиядолжныназначатьсятолькодляуточнениясведений, полученныхприсбореанамнезаиклиническомобследовании.

D. Полнаяформулакровиисодержаниегемоглобина.

Еслиоперациянесвязанасрискомзначительнойкровопотери, необходимостьопределениярутинногогемоглобинаприплановыххирургическихоперацияхспорна.

ВсоответствииссовременнымирекомендациямиНациональногоКомитетапоРесурсамКровисчитается, чтоприемлемыйуровеньгемоглобинасоставляет 70 г/лупациентов, неимеющихобщихзаболеваний. ПациентамсИБСдляуменьшениярискаразвитияишемиимиокардаиИМважноиметьсодержаниегемоглобинанеменее 100 г/л.

Упациентовсобщимизаболеваниямипоказаниемктрансфузиимогутслужитьпризнакинеадекватнойсистемнойдоставкикислорода (тахикардия, тахипноэ).

E.Нетнеобходимостиврутинномопределенииэлектролитовприплановыхоперацияхупациентовбезсопутствующихсимптомов.

F. Исследованиекоагуляции (протромбиновоевремя, частичноетромбопластиновоевремя, времякровотечения) вобычныхситуацияхнепроводится, еслиневозникаетподозренияприсбореанамнезаилиобъективномобследовании.

G. Анализмочи, назначаемыйвсемпациентам, добавляетмалоинформациивпредоперационномобследованиипациентовбезсопутствующихсимптомов.

H.Спорнымявляетсярутинноепроведениетестабеременностиуженщиндетородноговозраста. Лучшимпоказаниемкпроведениютестаявляетсяполученнаяприопросеинформацияовозможнойбеременности.

I. Рентгенографиягруднойклетки.Дооперационнаярентгенографиягруднойклеткипоказанапациентамсанамнестическимииликлиническимипризнакамиактивноголегочногозаболевания, атакжепациентамстарше 60 лет.

J. Исследованиясердечно - сосудистойсистемы

Электрокардиограмма

НаличиевдооперационнойЭКГзубца Q (перенесенныйинфарктмиокарда) упациентоввысокогорискаслужитдляанестезиологапризнакомповышенногооперационногорискаивозможностиразвитияишемии.

ВыполнениеЭКГдооперацииамбулаторнымпациентамнеобязательно.

Современныерекомендацииразличаются, однакообычновключаютЭКГдооперациипризаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы (гипертензия, заболеванияпериферическихсосудов), умужчинстарше 40 летиуженщинстарше 50 лет.

Электрокардиографиясфизическойнагрузкойможетпровоцироватьишемиюмиокардавовремяупражнений (снижениеАДилипотерясознанияотражаюттотальнуюдисфункциюлевогожелудочка). Положительныйтест (снижениесегмента ST) долженбольшенастораживатьанестезиологавпланевозможногорискаразвитияишемиимиокарда, чемизменениеЧСС.

Сканированиесталлиемприфизическойнагрузкенаправленонаопределениеочаговишемии, посколькуталлийзахватываетсяжизнеспособнымиклеткамимиокарда.

Сканированиесталлиемприфармакологическойнагрузкеприменяетсяупациентов, имеющихпротивопоказаниякфизическойнагрузке (заболеванияпериферическихсосудов, аневризмабрюшнойаорты).

Дляоценкинеоднородностипотокавкоронарныхартерияхвкачествевазодилататороввводятсядипиридамолилиаденозин. Дефектыперераспределенияуказываютнавероятностьсердечныхосложненийпослеоперации, особенноприоперациинапериферическихсосудах.

Дляувеличенияпотреблениякислородамиокардом (ЧССиАД) безфизическихупражненийможноиспользоватьдобутамин.

Амбулаторнаяэлектрокардиография (Holter) обеспечиваетпостоянныймониторингЭКГиобнаруживаетзначительныеизменениясегмента ST вдооперационномпериоде.

Оценкафункциижелудочковиклапанов. Привыполненииэхокардиографиидооперацииможноопределитьдисфункциюжелудочков (фракциявыброса), патологиюдвижениястенкиифункциюклапанов (стенозаортысочетаетсясповышениемчастотыпослеоперационныхосложненийунекардиохирургическихпациентов).

Сведенияопораженииклапановсердцамогутизменитьстратегиюведенияилечениягемодинамическойдисфункции.

Ценностьданных, получаемыхприисследованиифракциивыброса, спорнадляпрогнозированияосложнений.

Стресс-эхокардиографияпомогаетобнаружитьвпервыеразвившуюсяилиухудшениеимеющейсяпатологиидвижениястенкикамерсердца (выявляютсязонырискаишемиимиокардавпериоперативномпериоде).

Коронарнаяангиографияявляетсязолотымстандартомопределениязаболеваниякоронарныхартерийидаеттакжеинформациюофункциижелудочков, клапановиогемодинамическихиндексах (давлениевжелудочкахиградиентдавленияпоразныестороныклапанов). Вотличиеотфизическихифармакологическихнагрузочныхтестов, коронарнаяангиографиядаетклиницистуинформациюобанатомическом, анефункциональномсостоянии.

Заболеваниялевойобщейкоронарнойартериисвязанысбольшимрискомвпериоперативномпериоде.

Диффузныйатеросклерозмелкихсосудов, например, удиабетиков, можетпривестикнеполнойреваскуляризацииирискуразвитияишемиипослешунтирования.

K. Тестыфункциилегких

Спирометрияредкодаетбольшеинформации, чеманамнез. Единственноепоказаниекспирометрии – бронхорасширяющаятерапиядляоценкивосприимчивостипациентасостридорознымдыханиемкбронхолитикам.

Анализгазовартериальнойкровипослевнедренияпульсоксиметриивыполняетсяреже. ДляполученияинформацииобисходномРаСО₂вместовзятияпробыартериальнойкровиможнооценитьвеличинубикарбонатасыворотки (считается, чтонормальнаявеличинаисключаетзадержкуСО2).