министерство здравоохранения российской федерации кубанская государственная медицинская академия кафедра факультетской терапии ревматологическое отделение зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н. преподаватель асс. Новикова Р. Н. История болезни Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67летОсновной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардиюнапряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993гг.).Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II астадия. Куратор: студентка 5 курса лечебного ф-та, гр. 12 КОПЫЛОВА О. С. КРАСНОДАР-98паспортные сведения 1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.2. Пол мужской3. Возраст 67 лет4. Национальность русский5. Семейное положение женат6. Образование высшее7. Профессия организатор - хоровик8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,1219. Дата поступления 4.11.97 22.0010. Дата выписки11. Направлен С/П ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ееверхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; неиррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка. ANAMNESIS MORBI В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца,возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое;недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больнойникуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудинойстали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающаяболь возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводуобратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, поназначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивныйхарактер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие,купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли сталивозникать при незначительной физической нагрузке, а также на фонеэмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, немог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникатьпри выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость.Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастанияинтенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная :недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать длякупирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физическойнагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли раноутром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя часпосле начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи вкардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии.В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет.Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцевнаблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходена холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. Посленезначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больноговозник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Больпрошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ,результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Больне купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков.Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа былдоставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевойсиндром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан вудовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации,возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающиеинфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическоеотделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенногообследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия 3-4класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца,чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больнойполучил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пыталсяснизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкиеинтенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возникбез каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает еговозникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часане купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков испазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ былисделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скоройпомощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ игоспитализирован в кардиоблок в экстренном порядке. ANAMNESIS VITAE В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой,физические нагрузки по возможности старался избегать. Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические ипсихические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина неболел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 летпосттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезньдвенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожныепокровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы неувеличены. Отеков нет. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. Присравнительной перкуссии: ясный легочный звук.Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальнымтопографическим линиям грудной стенки. Правое Левое легкиеПарастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрьеСреднеключичная линия ____ ____Передняя подмышечная ____ ____Средняя подмышечная ____ ____Задняя подмышечная ____ ____Лопаточная ____ ____Околопозвоночнаая остистый отросток гр.позвонка Высота стояния верхушек легких спереди : правое - 3 см надключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзадисоответствует уровню 7 шейного позвонка. Экскурсия нижнего края легких в см. Правого Левого легких Среднеключичная линия 6 см ---Средняя подмышечная 7 см 7 смЛопаточная линия 6 см6 см Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легкихотчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосовогошума одинаково с обеих сторон. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Областьсердца не изменена. Пальпация сердечной области.Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один смкнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальнойрезистентности шириной 2,5 см.Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правогореберного хряща.2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого илевого 3 реберных хрящей.3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца,проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по серединелинии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, доверхушки сердца.Перкуторно: границы абсолютной тупости:Правая граница: проходит по левому краю грудины.Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.Верхняя граница: на 4 ребре.Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см. Аускультация сердца Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара вминуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. синхронен на обеих руках2. ритмичен3. частота 64 удара в мин.4. напряженный5. полный СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. Приглубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхностигладкие. Исследование печени Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних измененийживота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги.Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по lineaparasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, lineamedioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra -восьмое ребро.Размеры печени по Курлову:по правой срединно-ключичной линии - 9 смпо срединной линии - 8 смпо краю реберной дуги - 10 см Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4на 6 см. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Область почек не изменена. Почки не пальпируются. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено изатруднено. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Больной находится в сознании, несколько заторможен изагружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомыГрефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитиесоответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная силаудовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферическихфаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурациясуставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена. ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ СимптомыСиндромы 1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4 2. Возникновение болей после физичес-кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдромпораженияпокое. миокарда 1, 2, 3, 5 3. Продолжительность болей не менее10 мин. 4. Купирование боли принятием нитро-сорбида в высоких дозах. 3. Синдром недостаточности5. Инфаркт в анамнезе.кровообращения 7, 11, 8, 13, 14, 12, 106. Глухость тонов сердца. Систоличес-кий шум.. 7. Снижение работоспособности, сла-бость. 4. Синдром вегетативных8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций 7, 10.9. Головокружение при перемене поло-жения тела. 10. Быстрая утомляемость. 11. Застойные явления в легких: влажныехрипы, жесткое дыхание. 12. Малая дыхательная экскурсия груд-ной клетки, ограничения подвижности -нижнего легочного края. 13. Акроцианоз. 14. Кашель с незначительным количес-твом мокроты. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие болиза грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и некупирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобына одышку, слабость. На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитииинтенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудинойв течении последних 20 лет ( 1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивныхболей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими впокое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г. дозавозросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой. Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз,аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыханиежесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты. Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острыйповторный задний инфаркт миокарда. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови.2. Анализ крови на сахар.3. Исследование крови на белковые фракции.4. Исследование крови на креатинин.5. Исследование крови на мочевину.6. Исследование крови на активность амилазы.7. Исследование крови на активность трансаминазы. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ). ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).2. Мониторирование ЭКГ.3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с цельювызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявлениеишемии.4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определитьналичие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развитияколлатералей.5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка,диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенкиЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарнойнедостаточности и спазма коронарных артерий.7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в переднеймежжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степениих сужения.8. Обзорная РГ грудной клетки. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 06.11.97. Общий анализ крови Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2СОЭ 12 мм/ч 05.11.97. Анализ крови на сахар сахар крови 4,0 ммоль/ л 05.11.97 Исследование крови на белковые фракции Общий белок 55 г/лАльбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 % глобулины 22 % 05.11.97. Исследование крови на креатинин Креатинин 0,116 ммоль/л 05.11.97 Исследование крови на мочевину Мочевина 7,49 ммоль/л 05.11.97 Исследование крови на активность амилазы Амилаза 25 г-л-час 05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы АСТ - 0,17 мккат/лАЛТ - 0,26 мккат/л 19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено.Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальныйпоперечник сердца - 13,2 см. 19.11.97. ЭХОКГПолость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняястенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапанав систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено.Сократимость миокарда снижена. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиникастенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. безизменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргонаи берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения вкардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационнойкардиомиопатии.2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не стольчетко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольшеи при холоде скорее проходят, чем усиливаются.3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявлениявыпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, нафоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основеснижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится наосновании характерного систолического шума, рентгенологических иэлектрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологическивыявляется обызвествление аортального клапана.5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стенозамитрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжениегипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрываорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавноинфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более,усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременныхпризнаках поражения печени.10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больныхнейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связаннымсиндромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический,астенический. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у местаприсоединения грудины с вторым - четвертым ребром.3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7дней возникает герпетическое высыпание на коже.4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании:постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявленияболезненности большой грудной мышцы.5. Заболевания органов дыхания.Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление,кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазмчасто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагнозустанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи,сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемомострой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется вэпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленнойсоливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальноеположение. Смягчается при приеме щелочей.9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью сизменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боликак правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышениемтемпературы, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерныедля воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирнойпищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделахживота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, всочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочнойжелезы при ультразвуковом исследовании.11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечнойдиспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними,поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызваннойрвоты. Подтверждается фиброгастроскопией. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже проведенной дифференциальной диагностике:Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV функциональногокласса.Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии . Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей,возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку,слабость. Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частотавозникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа;для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день.Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов,слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихсяпостинфарктным кардиосклерозом. Из объективных данных: в нижних отделах легкихаускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудныеотделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолическийшум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка. ДНЕВНИК| | | ||Дата, АД, |Состояние больного |Назначения ||ЧД, Ps, t C| | || | | || | | ||5.11.97. |Cостояние больного средней тяжести. |1. Диета N10. ||16.00- |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в |2. Режим постельный. ||22.00 |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом |3. Медикаментозное ||ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные, |лечение: ||АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м ||-110.70 |нет. Над легкими дыхание везикулярное, |Nitrosorbidi - 0,002 ||мм.рт.ст. |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8 ||Ps 80 |правильный. Тоны приглушены, |по 1 табл. ч/з 3 ч ||уд./ мин. |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004 ||t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при |N4 пл 1 табл. 4 раза в|| |пальпации. Печень не увеличена. |день || | |Corinfari - 0,002 N3 || | |по 1 табл. 3 раза в || | |день || | |Ribocsini - 0,2 по 1 || | |табл. 2 раза в день || | |Acidi Nicotinici - 1% || | |- 1,0 в/м || | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|| | |ч/з день. || | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к || | |ч/з день || |Общее состояние относительно |Сделать R-графия || |удовлетворительное. На фоне проводимого |грудной клетки. ||10.11.97. |лечения самочувствие улучшилось, боли в | ||8.00 - |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10. ||12.00 |умеренная общая слабость. Объективно: |2. Режим постельный. ||ЧД - 17 в |кожные покровы и выдимые слизистые |3. Медикаментозное ||мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких |лечение: ||58 - 64 в |дыхание везикулярно, в нижних отделах |Baralgini - 5 ml в/м ||мин. АД - |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002 ||120 - |мягкий, безболезненный во всех отделах. |N8 ||130/80 |Печень у края реберной дуги , |по 1 табл. ч/з 3 ч ||мм.рт.ст. |периферических отеков нет.В 12.00 |Propranololi - 0,004 ||Ps 75 |переведен в кардиологическое отделение |N4 пл 1 табл. 4 раза в||уд./мин. |ККБ для дальнейшего лечения и |день ||tC - 36,6 |динамического наблюдения. |Corinfari - 0,002 N3 || | |по 1 табл. 3 раза в || | |день || | |Ribocsini - 0,2 по 1 || | |табл. 2 раза в день || | |Acidi Nicotinici - 1% || | |- 1,0 в/м || |Состояние больного удовлетворительное, |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|| |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и |ч/з день. || |видимые слизистые оболочки обычного |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к || |цвета, чистые. Ритм сердца правильный. |ч/з день || |Ослабление тона на верхушке, |ЭКГ на месте. ||24.11.97. |систолический шум. Живот мягкий, | ||9.00 |безболезненный. Печень не пальпируется. |1. Диета N10. ||ЧД - 17 в |Отеков нет. Лечение продолжить. |2. Режим постельный. ||мин. ЧСС - | |3. Медикаментозное ||66 в мин, | |лечение: ||АД - 125/80| |Baralgini - 5 ml в/м ||мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi - 0,002 ||Ps 66в мин.| |N8 || | |по 1 табл. ч/з 3 ч ||tC - 36,6 | |Propranololi - 0,004 || | |N4 пл 1 табл. 4 раза в|| | |день || | |Corinfari - 0,002 N3 || | |по 1 табл. 3 раза в || | |день || | |Ribocsini - 0,2 по 1 || | |табл. 2 раза в день || | |Acidi Nicotinici - 1% || | |- 1,0 в/м || | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|| | |ч/з день. || | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к || | |ч/з день || | |ЭКГ на месте. | ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменениеобраза жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозныхпрепаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы всешире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложенияаорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистойбаллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяетсяформой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментознойтерапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда иотдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредныхпривычек. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Применение антиангинальных препаратов.Современные антиангинальные препараты делят на три группы:1. Нитраты и нитратоподобные.2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.3. Антагонисты ионо кальция. Нитраты и нитратоподобные средства Важнейшими звеньями механизма действия нитратов являетсяснижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжениястенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зонымиокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазмакоронарных артерий. Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозныйвозврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левогожелудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшениюконечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результатечего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровнесистолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностеймиокарда в кислороде. Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии,применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата.Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижатьсячерез 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина занесколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морознуюпогоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможныпобочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение,головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга. Rp: Nitroglycerini 0,0005 D. t.d.N. 40 in tab. S. По одной табл. под язык до полного рассасывания. Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. формнитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительностьдействия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, впериод обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов,несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращиваниядозы для поддержания терапевтического эффекта. Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40 D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышениемвнутричерепного давления, инсультом.Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия.Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардиейнапряжения 4 - 6 раз в сутки.Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическимбазодилатаорам. Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40 D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физическойнагрузке. БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость,особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка,ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующиепреимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которыедействуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и вбронхах.Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал) Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40 D.S. По 1 табл. 2 раза в день.Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать,ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД. Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечнымигликозидами и диоретиками.2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.4. Артериальная гипотензия .5. Синдром слабости синосового узла.6. Атриовентрикулярная блокада степени.Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести кувеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности.Возможно развитие гипотензии и брадикардии.Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствияхвнезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как можетразвиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больныхвозможны учащения приступов стенокардии напряжения. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточногоиона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленноготрансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях.Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии вмеханическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонусагладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивныхсосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценностьантагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трехфармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемиипроцесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолическогодавления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокардав кислороде.2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенноснижает потребность миокарда в кислороде.3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местахатеросклеротических сужений и расширению коллатералий.Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинаетдействовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов. Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40 D.S. По 1 табл. 4 раза вдень под язык СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередкооказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широконазначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмамидействия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые даютпротивоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистовкальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковойнедостаточностью и нарушениями функции синусового узла иатриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения. ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ Наряду с собственно антиангинальными средствами у больныхстенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звеньяпатогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояниятромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применениепсихофармокологических средств позволяет влиять на выраженностьгемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками.Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течениестенокардии смощью препаратов метаболического действия. ЭПИКРИЗ Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет, 4.11.97. 22.00был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическоеотделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящиеболи за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозойнитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. Намомент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Такжебольной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно:бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких,аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум. На основании жалоб больного, истории настоящегозаболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов(данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдромстенокардии, недостаточности кровообращения , поставлен диагноз: основноезаболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардиюнапряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в IIа стадия. Лечение: в момент обострения в реанимационном отделенииприступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м.В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/мNitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 чPropranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в деньCorinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в деньRibocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в деньAcidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/мVit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день. Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом втой же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим,соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной напрофилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок;в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи.Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс вкардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г. 2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г. 3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г. 4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г. 5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.