Реферат: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу

ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава»

Кафедра факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Вялкова А.А.

Преподаватель: доцент Зорин И.В.

История болезни

Золотаревой Александры Антоновны, 2 лет

Диагноз:

а) основной: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром.

б) сопутствующий:

в) осложнения:

Куратор: студент 43^м группы

Кудусов Рустем Нариманович

Время курации: с 26.04.10

по 27.04.10

Оренбург, 2010

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Золотарева Александра Антоновна

2. Возраст: 2 года

3. Кем направлен (а): МГКБ №5 Центр детской хирургии

4. Дата поступления в стационар: 21.04.10 11⁴⁰

5. Домашний адрес: Ташкентская 3 – 38

6. Посещает детское учреждение: нет

7. Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает

8. Диагноз:

а) при направлении: Спонтанный кетоацидоз

б) при поступлении: Дисфункция сфинктера Одди. Ацетонемический синдром

в) клинический: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром

1. Жалобы больного

На момент курации (со слов матери) жалоб не предъявляет. Но при поступлении жаловалась на периодические приступообразные умеренные боли в животе, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта, задержку стула.

2. Акушерский анамнез

Состояние здоровья матери. Матери 21 год, состояние здоровья удовлетворительное; сердечно-сосудистые заболевания, болезни пищеварительной, мочевыделительной систем, эндокринные, венерические, гинекологические заболевания, туберкулез отсутствуют.

Беременность. Беременность первая, протекала без осложнений. Медикаменты в первые 3 месяца беременности не получала. Состояла на учете женской консультации с 8 недели беременности.

Роды. Роды первые, срочные (40 недель). Осложнений в родах не было, длительность родов нормальная. В родах оказывалось ручное акушерское пособие.

Состояние новорожденного. Масса тела 3080 г, длина тела 51 см. окружность головы по прямому размеру 34 см, окружность груди 32 см. оценка по шкале Апгар при рождении – 8 баллов, через 5 минут после рождения – 8 баллов. Приложен к груди сразу после рождения, активность сосания нормальная. Ребенок родился без аномалий физического развития.

Заболевания новорожденного. Без заболеваний.

Выписка из род. дома. Выписан из род. дома на 5-е сутки с массой тела 3100 г.

3. Анамнез жизни ребенка

Вскармливание ребенка. Девочка находилась на грудном вскармливании до 4-хмесячного возраста. В связи с гипогалактией у матери ребенок в 3 месяца получил 1-й прикорм – овощное пюре (капуста, морковь, тыква). 2-й прикорм в 6 месяцев (каши), 3-й – в 7,5 месяцев (творог, кефир). В 8 месяцев мать начала давать мясной бульон из нежирных сортов мяса, мясной фарш, в 11 месяцев девочка переведена на общий стол (нежирные супы, овощное пюре, паровые мясные котлеты, тефтели, каши на цельном коровьем молоке, разнообразные фруктовые пюре и соки, кисели). Профилактика рахита проводилась с 1-го месяца по 500 МЕ/сут витамина Д₃ в виде водного раствора в течение 6 месяцев. В настоящее время питание ребенка калорийное, разнообразное, 4-хразовое, но девочка нередко питается трудноусваиваемой пищей (пельмени, копченные колбасы, жаренный картофель).

Психическое и физическое развитие ребенка. Держит головку, улыбается с 1,5 мес. Фиксировать предметы глазами начала в 2 мес. Узнавать мать в 3 мес. Сидеть начала в 6 мес, стоять в 9 мес, самостоятельно ходить в 1 год. В 5,5 мес. появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 мес. начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 мес. сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Детские учреждения не посещала. Девочка необщительна, капризна, плаксива. Умеренные физические и психические нагрузки переносит хорошо. Ночной сон спокойный.

Перенесенные заболевания. ОРЗ 1 – 2 раза в год, течение в легкой форме, без осложнений. Лечилась амбулаторно. На диспансерном учете не состоит. Привита по возрасту.

Аллергологический анамнез. Непереносимости пищевых продуктов, химических веществ нет. Реакций на введение лекарственных препаратов не отмечались. Побочных действий прививок не было. Прививки: 4 день жизни – БЦЖ; 3,5 мес, 5мес, 6 мес, 18 мес – АКДС, ОПВ, 20 мес – ОПВ; 12 мес – против кори, паротита, краснухи. Аллергических заболеваний (экзема, крапивница, бронхиальная астма, непереносимость пищевых продуктов, лекарств, препаратов бытовой химии) и реакции у родителей и ребенка нет.

Наследственность и характеристика материально-бытовых условий семьи. Матери девочки 21 год, отцу – 23 года, бабушке по линии матери – 48 лет, дедушка умер в возрасте 40 лет (по неизвестной причине), со стороны отца: бабушке – 51 год, дедушке – 52 года.

I ₁

II

III

Отец девочки занимается частной предпринимательской деятельностью, мать – домохозяйка. Материально-бытовые условия семьи благоприятные: квартира теплая, хорошего освещения, воздух в квартире нормальной влажности.

Общее заключение по анамнезу жизни. Из отрицательных факторов выявлены раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание. Можно предположить поражение пищеварительной системы с хроническим течением.

4. Анамнез настоящего заболевания

Со слов матери, больна с 19.04.10, когда впервые после погрешностей в диете (пельмени, сладкая газированная вода) появились тошнота и однократная рвота, периодические приступообразные боли в эпигастральной и околопупочной области умеренной интенсивности. В последующий день боли сохранялись, отмечалась повторная рвота (двукратная), задержка стула, повысилась температура тела до 37°С.Появился запах ацетона изо рта. Аппетит снизился. Лечения не получали. 20.04.10 мать с девочкой обратилась за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в Центр детской хирургии, где был выставлен диагноз «спонтанный кетоацидоз». Данных за острую хирургическую патологию не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости определялась увеличенная печень и поджелудочная железа. 21.04.10 девочка была переведена в МГКБ №6 для полного обследования и лечения.

5. Данные объективного исследования больного

Общее состояние средней тяжести за счет диспепсического и болевого синдромов. Сознание ясное. Положение в постели активное. Рост 84 см, вес 11,5 кг, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, эластичная, чистая. Сыпь, кровоизлияния, рубцы, пигментные пятна, ангиомы, полосы растяжения отсутствуют.

Подкожно-жировой слой слабо развит, распределен равномерно, тургор тканей сохранен. Отеков нет.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, подчелюстные, тонзилярные, подбородочные, надключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые) не увеличены, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны.

Мышечная система развита симметрично, атрофии отсутствуют, тонус и сила мышц достаточные.

Костная система развита правильно. Искривления, узуры, гаррисонова борозда, краниотабес, «четки» отсутствуют. Большой родничок плотный, малый родничок закрыт. Суставы нормальной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Система дыхания . Число дыхательных движений 26 в минуту, тип дыхания – смешанный. Носовое дыхание свободное. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Голосовое дрожание умеренное, симметричное с обеих сторон.

Перкуторно в легких – легочный звук.

При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы и крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена, сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье, локализованный. При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не выявляется.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье слева.

Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон звучный, громче II-го. На вдохе ритм сердца усиливается, на выдохе – ослабляется.

Шумы (систолический, диастолический, шум трения перикарда) аускультативно не выслушиваются. Видимая пульсация сосудов шеи, периферических артерий отсутствует.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, частотой 110 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Система пищеварения. Аппетит снижен, отмечается тошнота, рвота, запор в течение 2-х дней. Глотание свободное.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен белым налетом. Зубы молочные. Слизистая зева розовая, влажная, чистая. Миндалины не увеличены.

Живот округлый, правильной конфигурации. Видимая перистальтика не отмечается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов наличия свободной жидкости в брюшной полости и симптомов раздражения брюшины нет.

Область правого подреберья без деформаций. Пальпаторно: печень у края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательны.

Селезенка не пальпируется.

Стул с задержкой около 2-х дней, неоформленный.

Мочеполовая система. Выпячивания над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Боли при пальпации по ходу мочеточника отсутствуют. Моча желтого цвета, прозрачная. Наружные половые органы развиты правильно, в соответствии с возрастом, слизистая розовая, патологические выделения отсутствуют.

Нервная система. Сознание ясное. Раздражительна, капризна. Тяжело идет на контакт с медицинским персоналом. Бессонницы нет. Дермографизм красный. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отсутствуют.

6. Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка

Возраст 2 года, масса тела 11,5 кг, рост 84 см, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

Оценка по центильным таблицам:

Масса тела – 3 коридор

Длина тела – 4 коридор

Заключение: Нормальное физическое и нервно-психическое развитие.

7. План обследования больного

1) ОАК

2) ОАМ + ацетон

3) Копрограмма, соскоб на яйца глист

4) ЭКГ

5) Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза, α-амилаза, общий белок +фракции, сахар, кетоновые тела)

6) УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

7) Посев из зева и носа на флору

8) Кровь на ИФА на лямблии

9) Дуоденальное зондирование

10) Посев желчи на микрофлору

11) Посев кала на дисгруппы, сальмонеллез, условно-патогенную микрофлору

12) Консультация хирурга, инфекциониста, невролога, эндокринолога

8. Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит

При хроническом панкреатите больные предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и околопупочной области, часто иррадиирующие в левое подреберье. Боли носят постоянный длительный характер, слабой интенсивности. Хронический панкреатит характеризуется периодами обострения и ремиссии. При осмотре обнаруживаются «цветные» симптомы (симптом Грюнвеля), при пальпации выявляется болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо-Робсона.

У моей больной также отмечаются боли в эпигастральной и околопупочной областях, но боли средней интенсивности, не иррадиируют, носят приступообразный характер. В анамнезе нет данных о рецидивирующем течении, и симптомы Грюнвеля, Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона отрицательные.

И при хроническом панкреатите, и при ДСО боли сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, субфебрильной температурой тела, снижением аппетита, что отмечается и у моей больной.

Для хронического панкреатита характерна полифекалия, кашицеобразный стул. А у больной задержка стула, стул неоформленный, но не кашицеобразный.

При составлении копрограммы больного хроническим панкреатитом обнаруживается постоянная стеаторея. В копрограмме данной больной стеаторея непостоянная.

Лабораторные данные не всегда позволяют дифференцировать эти два заболевания. Для обоих характерно повышение уровня α-амилазы крови, диастазы мочи, что отмечается и у моей больной. Лишь при длительном течении хронического панкреатита уровень α-амилазы крови может снижаться.

УЗИ-признаками хронического панкреатита являются гиперэхогенность поджелудочной железы, изменение формы, размеров, нечеткость контуров, расширение вирсунгова протока. У девочки тоже увеличена поджелудочная железа, но контуры ровные, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.

9. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной: на периодические приступообразные умеренные боли в эпигастрии и околопупочной области, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта; анамнестических данных: начало заболевания после погрешности в диете, нерациональное питание ребенка, наличие факторов риска (раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание); данных клинического осмотра: язык обложен белым налетом, при пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, тошнота, рвота, неоформленный стул; данных лабораторных и инструментальных исследований: повышенный уровень диастазы мочи, ацетонурия, увеличение поджелудочной железы (головка – 8 мм, тело – 6 мм, хвост – 8 мм), ровные контуры ее, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен можно выставить диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром.

10. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования курируемого больного

ОАК от 21.04.10

Эритроциты – 3,45×10¹² /л

Гемоглобин – 111 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 8,3×10⁹ /л

П/я – 3

С/я – 57

Лимфоциты – 29

Моноциты – 1

СОЭ – 9 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз

ОАМ от 22.04.10

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1012

Белок – отрицательно

Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения

Эпителий – 1 – 2 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия

Анализ мочи от 22.04.10

Диастаза – 40

Ацетон - ++++

Заключение: повышение уровня диастазы, ацетонурия

Кровь на ИФА на лямблии от 23.04.10

Отрицательно

Заключение: без отклонений

Биохимическое исследование крови от 22.04.10

Общий белок – 70,3 г/л (норма 66-87)

Альбумин – 39,6 г/л (норма 35-52)

Холестерин – 3,84 ммоль/л (норма до 5,2)

В-ЛП – 5,08 ммоль/л (норма 3,3-6,6)

ТАГ – 3,0 ммоль/л (норма 2,3-4,5)

Щеллочная фосфатаза – 85,5 Ед/л (норма до 258)

АЛАТ – 5,43 Ед/л (норма до 41)

АСАТ – 12,26 Ед/л ( норма до 37)

Альфа-амилаза – 37,0 Ед/л (норма до 100)

Общий билирубин – 16,8 мкмоль/л (норма 8,5-20,5)

Заключение: биохимические показатели крови в норме

УЗИ органов брюшной полости от 21.04.10

Печень

Размеры: правая доля 80 мм, левая доля 40 мм

Контуры: ровные, четкие

Эхоструктура: однородная

Эхогенность: средняя

Рисунок сосудов: не изменен

Воротная вена: 6 мм

Нижняя полая вена: 8 мм

Желчные протоки: не расширены

Холедох: 3 мм

Печеночная вена: 4 вена

Желчный пузырь

Форма: обычная

Размер до еды: длина 3,3 мм, ширина 10 мм, объем 1,7 мл

В полости: однородное содержимое

Конкременты: не визуализируются

Поджелудочная железа

Размеры: головка 8 мм, тело 6 мм, хвост 8 мм (норма 1-3 года 5×5×7 мм)

Вирсунгов проток: не расширен

Контуры: ровные, четкие

Эхоструктура: однородная

Эхогенность: средняя

Селезенка

Размеры: длина 70 мм, толщина 36 мм ( норма 1-3 года 70×40 мм)

Контуры: ровные, четкие

Структура: однородная

Эхогенность: не изменена

Кишечник

Перистальтика: активная

Содержимое: обычное

Стенки кишечника: 3 мм

Л/у: не увеличены

Червеобразный отросток: не виден

Образования: не выявлены

Жидкость: свободной жидкости в брюшной полости нет

Прочее: кишечник неравномерно вздут

Прочее

Почки обычного строения

Заключение: эхографические признаки увеличения размеров печени и поджелудочной железы

11. Принципы терапии

1. Стол №5п

Целевое назначение: снятие болевого синдрома, создание максимального функционального покоя поджелудочной железе. Механическое щажение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Общая характеристика: диета механически и химически максимально щадящая. Ограничены белок, жир и легкоусвояемые углеводы. Пища протертая, готовят на воде или пару.

Кроме того, высокожидкостный питьевой режим (минеральная вода без газа, физиологический раствор, раствор глюкозы).

2. Режим II (полупостельный)

3. Этиотропное лечение:

Rp.: Creon 10000 Ед N20 in caps. 10000 Ед

D.S. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды.

Креон - ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Креон восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полному всасыванию в кишечнике. При применении Креона улучшается функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализуются процессы пищеварения.

4. Патогенетическая терапия:

а) инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 200,0 ml

Insulini 4 ед

Sol. Kalii chloride 4% - 4,0 ml

Sol. Calcii gluconatis 10% - 0,5 ml

D.S. В/в капельно.

Благодаря участию в различных процессах обмена веществ, глюкоза оказывает многообразное действие на организм: усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени. Вливание растворов глюкозы частично восполняет водный дефицит. Глюкоза, поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который активно включается во многие звенья обмена веществ организма. Гипертонический 10 % раствор глюкозы повышает осмотическое давление крови, улучшает обмен веществ; повышает сократимость миокарда; улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

Калия хлорид - средство, восполняющее дефицит калия в организме. Способствуют поддержанию необходимого внутри- и внеклеточного уровня калия. Калий - основной внутриклеточный ион, играет важную роль в регуляции различных функций организма. Участвует в поддержании внутриклеточного осмотического давления.

Кальция глюконат восполняет дефицит кальция в организме. Кальций участвует в формировании костной ткани, процессе свёртывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, осуществления процессов передачи нервных импульсов.

б) витаминотерапия

Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0 ml

Cyanocobalamini – 0,02% - 1,0 ml

Piridoxini hydrochloride 5% - 1,0 ml

D.S. В/в капельно со скоростью 20 капель в минуту.

Пиридоксин играет важную роль во всех видах обмена веществ. Витамин В6 нормализует обмен холестерина (оказывает гипохолестеринемический эффект) и жирных кислот, оказывая, таким образом, положительное воздействие на жировой обмен.

Роль витамина В12 в процессах метаболизма определяется его участием (в составе кобаламиновых ферментов) в белковом, жировом и углеводном видах обмена. Являясь источником метальных групп, витамин В12 нормализует (в сочетании с фолиевой кислотой и витамином В6) обмен метионина, предотвращает жировое перерождение печени, увеличивает потребление кислорода при гипоксических состояниях. Проявляет антиатеросклеротическое действие: способствует снижению уровня холестерина в крови и его выведению из кровеносных сосудов. Стимулирует синтез белка, нормализует процессы роста и развития. Важное значение имеет способность витамина В12 регулировать процессы кроветворения, что связано с его участием в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, накоплением в эритроцитах серосодержащих соединений. Благодаря участию в формировании миелиновых оболочек нервных клеток, цианкобаламин необходим для функционирования нервной системы. Повышая фагоцитарную активность лейкоцитов и активируя деятельность ретикулоэндотелиальной системы, витамин В12 усиливает иммунологическую защиту организма.

5. Симптоматическая терапия:

а) купирование болевого синдрома:

Rp.: Tab. Baralgini 500,0 N 10 250 мг

D.S. По ½ таблетки 1 раз в день.

Баралгин М относится к ненаркотическим средствам, производным пиразолона. Обладает болеутоляющим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. По механизму действия практически не отличается от других нестероидных противовоспалительных препаратов.

б) противорвотные:

Rp.: Tab. Cerucali 10 N 10 0,5 мг/кг сут. доза 1 мг

D.S. По ¼ таблетки за 30 минут до еды.

Противорвотный препарат. Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (в т.ч. тонус нижнего пищеварительного сфинктера в покое).

Повышает мышечный тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу. Стимулирует перистальтику кишечника.

6. Физиотерапия – магнитотерапия на левое подреберье. Курс лечения 5 процедур по 15 мин.

12. Дневники курации

13. Эпикриз

Золотарева Александра Антоновна, 2 лет, поступила в стационар 21.04.10 с диагнозом: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром. Проведены исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови и мочи, кровь на ИФА на лямблии, УЗИ внутренних органов брюшной полости. Проведенное лечение: раствор глюкозы 10%+инсулин 4 ед, калия хлорид, кальция глюконат в/в; витамины В₆ , В₁₂ ; баралгин, церукал. После лечения жалоб не предъявляет. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии. Рекомендуется соблюдение режима дня, питания, ограничение психической нагрузки.

14. План первичной профилактики

1. Соблюдение режима дня

2. Прогулки на свежем воздухе

3. Питание согласно возрасту ребенка

15. План вторичной профилактики

1. Соблюдение режима дня

2. Прогулки на свежем воздухе

3. Соблюдение режима питания, питание согласно возрасту ребенка, диета с ограничением животных жиров, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

4. Поливитаминные препараты

16. План реабилитации

1. Санаторное лечение

2. Физические игры и упражнения

3. Лечебная физкультура

4. Адаптогены и биостимуляторы

17. Список литературы, использованной при курации больного

1. Заболевания внепеченочной билиарной системы: дисфункция желчного пузыря и состояния после холецистокомии. Международный Бюллетень: Гастроэнтерология. №6, 2001.

2. Ивашкин В.Т. с соавт. Краткое руководство по гастроэнтерологии/Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: ООО "Издат.дом "ММВести", 2001..458с.

3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Consilium provisorum, том 2, № 4, 2002.

4. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: МедпрактикааМ, 2001; 31с.