Реферат: Острый панкреатит 4

Сибирский Государственный Медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: Ивченко О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент группы 1411
Дубаков Арсений Михайлович

Проверил: доцент кафедры
Ивченко Андрей Олегович

Томск-2007

Паспортная часть

ФИО: Цалко Михаил Борисович

Дата поступления: 10.10.2007

Дата выписки: ----

Пол: мужской.

Дата рождения: 8 сентября 1944г.

Национальность: русский.

Профессия и место работы: пенсионер

Семейное положение: женат.

Диагноз при поступлении: pancreatitis acutus, forma

Клинический диагноз: pancreatitis acutus, forma

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.

Осложнение: Парапанкреатический инфильтрат, реактивный холецистит

Название операции: -----

Обезболивание: -----

Послеоперационное осложнение: ----

Исход болезни: ухудшение состояния.

Анамнез данного заболевания

Жалобы больного при поступлении:

1) Разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиируют в спину, возникают независимо от приема пищи, в любое время суток. Купируются приемом обезболивающих средств.

2) Повышенная температура тела.

3) Вздутие живота.

4) Слабость.

5) Снижение аппетита.

6) Повышенное АД (180/100)

7) Тошнота, рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту.

Начало и развитие настоящего заболевания. Лечение до поступления в клинику.

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота, иррадиирущие в спину, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. Боли не прекращались. В этот же день был госпитализирован по месту жительства. Был выставлен диагноз: острый панкреатит. Лечение проводилось в стационаре, после улучшения состояния был выписан.

3 октября 2007 г. в 2 часа ночи появились жалобы на сильные, режущие боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера. Тошнота, рвота, не приносящая облегчения, горечь во рту. Тяжесть в левом подреберье, субфебрильная температура. Был госпитализирован в ЦРБ Кожевниковского района. После проведения инструментального обследования (УЗИ поджелудочной железы), 10.10.2007 г., был направлен в ОКБ для дальнейшего лечения.

Субъективные данные о функции отдельных систем.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное над всеми отделами легких. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, притуплены. При пальпации живот болезнен на всем протяжении. В эпигастральной области пальпируется уплотнение. Перитониальных симптомов нет.

Анамнез жизни больного

Родился и проживает в Кожевниковском районе. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 7 классов. В 1962 г. ушел в армию. После армии учился на водителя, работал шофером. С 2004 г. на пенсии. Трудовую деятельность начал в 15 лет. После армии работал шофером. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно. Место жительства благоустроено, материально обеспечен.

В семье был пятым ребенком. Со слов пациента, родители не болели. В семье пять детей и двое внуков. Сестра имела заболевание поджелудочной железы, с летальным исходом через две недели после операции.

Перенесенные заболевания: Перенесенные операции и травмы отрицает. Нервных и психических заболеваний не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: Курит в количестве одной пачки сигарет в день, со школы. Злоупотребляет алкоголем. Прием наркотических средств отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови B(III), Rh+. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Объективное исследование

Вес: 83 кг.

Рост: 175 см.

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Состояние: средней тяжести.

Температура: 37,2; Пульс: 82 в минуту; Дыхание: 22 в минуту.

Тип телосложения: гиперстеник

Выражение лица: обычное

Глаза (зрачки, склеры, выражение): взгляд ясный, зрачки не расширены, правильной формы, склеры светлые.

Состояние кожных покровов: покровы сухие, обычной окраски.

Видимые слизистые: розовые, суховатые.

Язык: сухой, обложен белым налетом.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеки не выражены.

Лимфатическая система (узлы ): не увеличены, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат: мышечный тонус снижен, болезненность в правом тазобедренном суставе. Суставы и кости не деформированы.

Описание головы, лица (форма, врожденные, приобретенные аномалии, дефекты): Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Шея (строение, сосуды): видимых пульсаций сонных артерий нет.

Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка (форма, симметричность, эпигастральный угол, надключичная область): Грудная клетка конической формы, симметрична. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудной клетки болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична. При аускультации дыхание везикулярное на всем протяжении, хрипов нет, шум трения плевры отсутствует. В результате бронхофонии патологических изменений не обнаружено.

Живот (осмотр, пальпация, аускультация): округлой формы, в акте дыхания участвует неравномерно, отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный на всем протяжении, при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы боли резко усиливаются. Мышцы брюшной стенки в верхней половине живота напряженны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы, урчания нет.

Желудок: нижняя граница на 4 см выше пупка, пальпация затруднена по причине болезненности эпигастральной области. Кишечник вздут, есть явления метеоризма и пареза, перистальтика ослаблена. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край острый, болезненный. Поджелудочная железа: пальпируется в виде плотного, широкого, болезненного валика.

Селезенка: не пальпируется. Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Исследование нервной системы: состояние нервной системы в норме.

Status localis

Живот округлой формы, в акте дыхания участвует неравномерно. Отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации мягкий, болезненный на всем протяжении, при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы боли резко усиливаются. Мышцы брюшной стенки в верхней половине живота напряженны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перитониальных симптомов нет. Симптом Воскресенского, симптом Керте положительные. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы, урчания нет. Перистальтика адекватная.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (09.10.2007):

Показатели Результат

гемоглобин 119 г/л

эритроциты 4,25*10¹² /л

лейкоциты 10,4*10⁹ /л

СОЭ 33 мм/час

Заключение: Лейкоцитоз, повышение СОЭ говорит о воспалительном процессе в организме.

Биохимический анализ крови:

Заключение: Снижен уровень а-амилазы крови. Остальные показатели в пределах возрастной нормы.

Анализ мочи (12.10.2007):

Цвет: насыщенно-желтый

Прозрачность: мутная

Удельный вес: 1013

Белок: 0,508 г/л

Желчные пигменты: +++

Эритроциты: -

Заключение: наличие желчных пигментов указывают на нарушение функции желчного пузыря.

Инструментальные исследования

Заключение терапевта (17.10.2007):

Левосторонняя пневмония в S₈ , осложненная двухсторонним гидротораксом. Не исключен реактивный характер, застойный генез. ИБС: стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь III степени, риск IV-ой (очень высокий).

ЭГДС (12.10.2007): пищевод свободно проходим, перистальтика на всем его протяжении. Слизистая блестящая, розовая, без дефектов. Кардия на 40 см от резцов, плотно не смыкается. Желудок обычной формы, хорошо расправился воздухом, содержит прозрачную слизь. Слизистая блестящая, эластичная, с очагами атрофии, в дистальном отделе с очагами гиперемии, без дефектов. Складки мягкие, продольные, почти полностью расправились воздухом. Привратник симметричен, смыкается неплотно, ЛДПК объемная, слизистая ее розовая, без дефектов. Просвет подковы ДПК пристеночно содержит светлую желчь. Слизистая отечна, с изменениями типа «манной крупы». Продольная складка не выбухает.

Заключение: Функциональная недостаточность сфинктеров. Смешанный гастрит. Дуоденит.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС: 101 в минуту. Тахикардия. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография (18.10.2007): Большой выпот в полость перикарда. У основания задней митральной стенки кальцинат – 4 мм. Уплотнение фибринозного кольца аортального клапана. Атеросклероз аорты и клапанов. Недостаточность миокарда I ст. Гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией, тип I.

Лаборатория радиоизотопной и ультразвуковой диагностики (10.10.2007): Признаки хронического холецистита. Холецистолитиаз. Метеоризм. Диффузные изменения поджелудочной железы. По УЗИ: спленомегалия. Киста правой почки. Диффузные изменения почек. МКБ.

УЗИ желчного пузыря: 88х35 см, в полости конкременты от 5 до 10 мм и осадок занимают более 1/3 объема желчного пузыря.

УЗИ печени и поджелудочной железы: гепатоспленомегалия, ЖКБ, хронический холецистит, признаки панкреатита умерено дуффузные.

УЗИ плевральной полости (18.10.2007): слева - жидкость высотой 53 мм, глубиной 32 см; справа - жидкость высотой 30 мм, глубиной 9 см. Заключение: двухсторонний гидроторакс.

Компьютерный томограф (16.10.2007): Гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Умеренный асцит. Острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку. Не исключен перитонит.

Дифференциальный диагноз

Острый панкреатит имеет различное клиническое течение и часто вызывает большие затруднения в распознавании. Ведущим синдромом, по которому проводится дифференциальная диагностика, является болевой синдром. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, гастрита, пенетрирующей язвой желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамической кишечной непроходимостью.

1) Острый аппендицит , так же как и острый панкреатит, начинается внезапными болями в животе и иногда сопровождается упорной рвотой, градации общего состояния пациента от удовлетворительного до тяжелого, картина крови так же изменчива. При остром панкреатите живот болезненный в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжения брюшных мышц отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечковой области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците.

2) Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с панкреатитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, возникают боли, сопровождаются повышением температуры, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Отличия панкреатита от острого холецистита основывается на различном характере болей. При остром холецистите боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, положительные «пузырные» симптомы и наличие типичных данных УЗИ желчного пузыря. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания - при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. У нашего больного боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину. У нашего больного была похожая клиника, но на основании того, что у него отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, иррадиируют в спину.

3) При остром гастрите, как и при панкреатите, бывает тошнота и рвота, а так же боли в эпигастральной области, но рвота при панкреатите многократная, не приносящая облегчения в отличии от острого гастрита, диагноз которого исключается данными ФГДС.

4) При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными, они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГДС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашего пациента очень похожа клиника, но отсутствие подтверждения при ФГДС исключает данный диагноз.

5) При динамической непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Подобной клинической картины у нашего больного не наблюдается, что исключает данную патологию.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирущих в спину, возникающих независимо от приема пищи, в любое время суток, а также повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), не приносящую облегчения тошноту и рвоту, горечь во рту - была предположена вероятность поражения поджелудочной железы, острого характера.

Сбор анамнеза, физический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили это предположение и помогли выявить следующие синдромы:

1) Болевой синдром, преимущественно за счет отека поджелудочной железы, выставлен на основании: постоянных опоясывающих болей в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины.

2) Синдром внешнесекреторной недостаточности поставлен на основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, не приносящую существенного облегчения, с примесями пищи, желчи и слизи.

3) Синдром воспаления можно выставить на основании интоксикационных жалоб больного на слабость, недомогание, на повышение температуры тела.

Также, у больного был отмечено вздутие живота в результате умеренного асцита, сопровождающегося развитием двустороннего гидроторакса.

Таким образом, исключив при проведении дифференциального диагноза острый аппендицит, острый холецистит, гастрит, пенетрирующую язву желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамическую кишечную непроходимость, можно поставить окончательный диагноз: Острый панкреатит, тяжелая форма.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.

Прогноз в отношении жизни: динамика процесса отрицательная, наблюдается сохранение болей.

Этиология и патогенез

В этиологии хронического панкреатита данного больного: значение имеет хронический алкоголизм. Этот фактор ведет к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления, повышается увеличение проницаемости сосудов из-за давления, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием отека железы.

Лечение

Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

1. Постельный режим

2. Диетотерапия. На первые 2-3 суток назначается полный голод. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и др. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкриотической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.

3. Медикаментозное лечение:

1) Препараты направленные на подавление панкриотической секреции:

а) Не всасывающийся антацид: Tab Maalox 400 mg, по 1 таб. 4-6 раз в сутки;

б) Средство, подавляющее желудочную секрецию: Sol Atropini sulfati 0,1%-1,0 ml, в\м 2 раза в сутки;

в) Блокатор Н₂ -гистаминовых рецепторов: Tab Ulfamidi 40 mg, 1 таб. на ночь;

г) Блокатор протонной помпы: Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.

2) Препараты подавляющие болевой синдром:

а) наркотические анальгетики: Sol. Promidoli 2%-1,0, вводить в\м вместе с атропином и диметролом;

б) нормализация моторики протоков и сфинктеров: Sol. Baralgini 5,0 ml, в\в.

3) Препарат устраняющий отек поджелудочной железы:

а) Sol. Furosemidi 1%-2 ml в\м утром, 5 дней.

4) Препарат восстанавливающий сосудистую микроциркуляцию:

а) Sol. Heparini 5000 ЕД-5 ml, вводить п\к 4 раза в сутки.

5) Препарат корригирующий внешнесекреторную и трофическую недостаточность:

а) Tab. Enzistali, по одной таб. 3 раза в день после еды.

6) Дезоинтоксикационная терапия:

а) Sol.Haeodesi 200 ml, вводить в/в капельно со скоростью 40-80 капель в минуту;

б) Sol.Rheopolyglucini 400 ml, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут.

7) Ингибиторы протеаз и кининов:

а) Sol Contrikali 10000 Ед, вводить 40000Ед\сутки;

б) Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml, вводить в/в 2 раза в сутки.

8) Противовоспалительная терапия:

а) Sol. Gentomicini 40mg, вводить в/м 2 раза в сутки по 40 мг.

Оперативное лечение

Показания:

Полиорганная недостаточность в результате прогрессирования заболевания;

Гнойные осложнения

Операция: проходит с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее под­тверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и мало травматичным.

Если обнаруживается отечная форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. Дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

Профилактика: Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. Алкоголь, особенно при систематическом употреблении его, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в ней необратимые патологические изменения.

Лечение Цалко М.Б. проводится консервативным путем

Назначения: Эналаприл 20 мл.- 2 р/д; Омез 1т Зр/д; Церукал 2,0- 2р/д; Баралгин 9,0-2 р/д; Платифилин 1,0-2р/д; Атропин 1,0-2р/д; Ингитрил 75 ЕД; Цефтрифин, цепрофлоксацин, омепразол.

Эпикриз

Больной Цалко М.Б. поступил в Областную Клиническую больницу с жалобами на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирующие в спину, возникающие независимо от приема пищи. Боли купируются приемом обезболивающих средств, возникают в любое время суток. Также имелись жалобы на повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), тошноту с рвотой, не приносящей облегчения, горечь во рту.

Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота, иррадиирущие в спину, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. Боли не прекращались. В этот же день был госпитализирован по месту жительства. Где был поставлен диагноз: острый панкреатит. Далее в течение 6 месяцев лечился в стационаре. После улучшения состояния был выписан.

3 октября 2007 г. в 2 часа ночи появились жалобы на сильные, режущие боли в эпигастральной и пупочной областях средней интенсивности, опоясывающего характера, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения, горечь во рту. Наблюдалась тяжесть в левом подреберье, субфебрильная температура. Был госпитализирован в ЦРБ Кожевниковского района. После проведения инструментального обследования (УЗИ поджелудочной железы), 10.10.2007 г., был направлен в ОКБ для дальнейшего лечения.

В клинике на основании объективного исследования:

Живот в акте дыхания участвует не равномерно, отмечается вздутие преимущественно в верхних отделах. При пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность во всех отделах. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, носят нестерпимый характер. Симптомы Воскресенского, Керте положительные. При аускультации: ослаблены перистальтические шумы.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:

Лейкоцитоз, повышенное СОЭ говорит о воспалительном процессе. На УЗИ поджелудочной железы: признаки панкреатита умерено диффузные. На КТ: острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку.

Был выставлен окончательный диагноз: острый панкреатит, тяжелая форма.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки.

Больному оказывается консервативное лечение, т.к. абсолютных показаний к хирургическому вмешательству у данного пациента нет.

Прогноз: зависит от исхода лечения, в дальнейшем возможен переход в хроническую форму. Рекомендуется соблюдение диеты: регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. Алкоголь абсолютно противопоказан.

Список использованной литературы:

1) Бацков С.С, Иноземцев С.А., и др. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы . СПб.: Стройлеспечать, 1996.

2) Машковский М.Д. «Лекарственные средства», ООО «Издательство новая волна», 2003 г.

3) Хирургические болезни / О.М. Чистова под редакцией М.И. Нурена/ Медицина 1995г. С.-243.

4) Хирургия / Ю.М. Лопухин, В.И. Савельев/ /Медицина 1997г. С.-251-257./

5) Альбицкий Б.А. Клинические лекции по хирургическим болезням. /В.С. Сумарова, М.И. Сваровская - «Красноярский рабочий» 1997г. С.-334-358./

6) Хирургические болезни/ В.С. Савельева, А.И. Кириенко.

7) Хирургические болезни/ М. И. Кузина.