Реферат: Биоэтика

Аруцев Александр Артемьевич, Ермолаев Борис Валерьевич, Кутателадзе Ираклий Отарович, Слуцкий Михаил Семенович

1. "Врач-терминатор" и проблемы деонтологии

О докторе Джеке Кеворкяне из штата Мичиган в России кое-что писали, что-то говорили, но, в общем, мало конкретного. Между тем человек этот в своем роде замечательный - "доктор Смерть", как прозвали его в Америке.

Кеворкян предлагает учредить новую медицинскую специальность. По-английски она звучит как "obituary doctor". На русский перевести это довольно трудно, ибо язык не выговаривает: "доктор для похорон". Медик, помогающий безнадежным пациентам покончить жизнь самоубийством самым что ни на есть легким способом. Врач-терминатор?

По мысли Кеворкяна, вся территория Соединенных Штатов должна быть поделена на участки, обслуживаемые участковыми врачами-терминаторами. Например, родной штат Мичиган он предлагает поделить на 11 таких зон. В каждой зоне будут работать пять врачей-терминаторов. Трое из них решают в каждом конкретном случае, оправдано ли их вмешательство. При положительном решении остальные двое их коллег приводят приговор в исполнение. Точнее, они наблюдают за правильностью действий непосредственного исполнителя в фельдшерском чине, который собственно и обслуживает пациента.

Заявку на помощь специалистов-терминаторов подает лечащий врач, разумеется, по просьбе пациента. Но ни в коем случае не сам пациент. Чтобы не было случаев "самолечения". Если пациент перед и во время процедуры выказывает хоть малейшее колебание, мероприятие немедленно останавливают, а пациента вносят в специальный черный список - никогда больше услугу подобного рода ему не окажут.

Вот такой план у доктора Кеворкяна. Все тринадцать американских врачей-психиатров, которых попросили высказаться по этому поводу, выразили удивление, недоумение, презрение, негодование. А один военно-морской врач сказал: "Не исключено, что у него попросту серьезный дефицит лития в организме" (то есть он не вполне нормальный).

Между тем на счету доктора Кеворкяна более пятнадцати пациентов (подавляющем большинстве - женщины), которым он помог уйти из жизни (по некоторым данным эта цифра уже перевалила сотню человек). Все пациенты Кеворкяна были неизлечимо больными людьми. Практиковал он в течение двух с половиной лет, пока в 1992 году законодательное собрание штата Мичиган не приняло специальный закон, запрещающий ему ассистировать самоубийцам. До тех пор ни власти штата, ни общественность не могли ему воспрепятствовать, ибо США, как известно, правовое государство. В 1999 году доктор Кеворкян был осужден судом присяжных.

Решение пациента наложить на себя руки Кеворкян фиксировал на видеокамеру в присутствии родственников пациента и свидетелей. При этом каждый раз он предлагал пациенту высказать лично желание умереть, причем изложить просьбу помочь ему уйти из жизни простыми словами, исключающими двойное толкование. Потом пациенту предлагались на выбор два способа уйти из жизни. Несколько модифицированный метод доктора Менгеле - с помощью угарного газа - и более предпочтительный, с точки зрения доктора Кеворкяна, метод - с использованием прибора его собственного изобретения "мерситрона".

"Мерситрон" - по-русски "сострадатель" - представляет собой штатив с тремя капельницами. В одной из них содержится сильное снотворное из группы барбитуратов. В другой - вещество, парализующее мышцы, в том числе диафрагмы и грудной клетки, и останавливающее дыхание пациента. В третьей - хлорид калия, останавливающий сердце. Все это по трубочкам поступает в вену пациента, если он - пациент, а не доктор, - повернет краник.

Доктор Кеворкян ни разу не взял со своих пациентов денег. Хотя некоторые родственники пациентов переводили на его отдельный счет солидные суммы денег. Из этих денег Кеворкян на себя не истратил ни цента - они предназначены на претворение его вышеупомянутого плана в жизнь, когда власти наконец поймут, какую "глупую ошибку они сделали", запретив ему практиковать. Сам Джек Кеворкян говорит, что переворот в нем, после которого он и занялся своей нынешней деятельностью, произошел в 1986 году, после возвращения из Нидерландов - единственной страны в мире, где врачам разрешено проводить эвтаназию неизлечимо больных по просьбе последних.

Существует такая наука - деонтология. Считают, что начало ей положил Гиппократ своим знаменитым: "Не навреди". Хотя понятно, что истоки деонтологии теряются в глубине веков, ибо она касается медицинской этики, моральных норм для врачующего.

Соотечественник Кеворкяна юрист-деонтолог из Бостонского университета Джордж Аннас считает, что "доктор Смерть" создал прецедент. Теперь любой американец, пожелавший убить дюжину женщин, может ничего не опасаться, если у него есть диплом врача. Понять Аннаса можно. Более того, в американском обществе большинство разделяет его негодование. Но это, так сказать, теоретическая деонтология. А есть еще и практическая. Это - сама жизнь, наша с вами повседневная жизнь.

Любой врач-практик, наверное, сталкивался с драматическими ситуациями, когда смерть действительно казалась лучшим выходом для больного. Подчеркнем: казалось. Ибо здесь категорическим утверждениям нет места. Сторонники права человека на медицинскую помощь при добровольном уходе из жизни обычно приводят конкретные примеры из медицинской практики. Например, жизнь престарелой женщины, неизлечимо больной раком легкого, поддерживается с помощью аппаратуры искусственного кровообращения и принудительной вентиляции легких. Но движения манжеты, наложенной ей на грудь, ломают хрупкие ребра женщины.

Приведем статистические данные Ассоциации американских больниц. В больницах США ежедневно умирает шесть тысяч человек. 70% из них уходят из жизни добровольно, попросив лечащего врача отключить систему жизнеобеспечения или дать смертельную дозу лекарства. И врачи выполняют их просьбы. Верится с трудом, но так пишут американские газеты.

Говорят, что никто не любит жизнь так, как человек, решившийся на самоубийство. Он и решает покончить с собой, потому что любит тот образ жизни, какого лишился навсегда, - по крайней мере, он так думает. Наверное, так оно и есть.

2. Юридические проблемы биоэтики

Летом 1985 года в небольшом американском городке Моррис Плейнс, что в штате Нью-Джерси, в возрасте 31 года скончалась от пневмонии Карен Куинлан. Больше десяти лет пролежала она в больнице, свернувшись калачиком, ничего не видя и не слыша, не произнося ни единого слова. В последний день ее рождения, в апреле, в больницу пришли тысячи адресованных ей поздравительных открыток. Но она так и не узнала, что весть о ней облетела весь мир, что ее судьба стала темой книги и кинофильма.

До двадцатилетнего возраста Карен жила обычной, ничем не примечательной жизнью. Никто точно не знает, что предшествовало трагическому событию 14 апреля 1975 года. Известно только, что у нее были какие-то неприятности на работе и одновременно размолвка с молодым человеком. Так или иначе, вечером она приняла довольно большую дозу транквилизатора, после чего, встретившись с друзьями в баре, выпила несколько рюмок джина с тоником. Там же она потеряла сознание. Друзья вызвали скорую помощь. Карен дали кислород, затем перевели ее на аппарат принудительной вентиляции легких. Но сознание к ней так и не возвратилось. Диагноз гласил: необратимое повреждение коры головного мозга.

Три месяца девушка находилась в состоянии комы. Надежды на восстановление сознания уже не было, и родители обратились к врачам, лечившим Карен, с просьбой отключить аппарат. Убежденные католики, они просили "позволить ее душе спокойно отлететь на небо". Но врачи отказались это сделать, и родители при поддержке местного священника обратились в суд.

До тех пор ни один суд в США еще не сталкивался с подобным делом. Процесс привлек внимание всего мира. Всем было ясно, что речь идет не столько о судьбе Карен Куинлан, сколько о жгучей юридической и этической проблеме, - о том, кто имеет право распоряжаться телом больных, у которых погиб мозг.

Сейчас существуют национальные и международные организации, которые снабжают хирургов-трансплантологов органами, взятыми у людей, погибших, например, от различных несчастных случаев. В то же время вся эта деятельность до последнего времени не имела легальной основы. В Англии, например, не существует юридического определения смерти. Во Франции до 1976 г. на взятие органов умерших требовалось согласие родственников; теперь закон разрешает брать органы без согласия семьи, но в действительности врачи все-таки обычно спрашивают родственников, не возражал ли умерший, когда был жив, против посмертного использование его органов. А в ФРГ получение трансплантологом согласия семьи на удаление органа строго обязательно.

Но вернемся к делу Карен Куинлан. Адвокат ее родителей заявил тогда в суде, что Карен имеет конституционное право умереть, что "жестоко и несправедливо поддерживать ее существование после того, как всякая надежда на достойную и полнокровную земную жизнь утрачена".

В первой инстанции иск родителей Карен не был удовлетворен. Но они не сдались и обратились в Верховный суд штата, который признал их просьбу законной. Решение суда заканчивалось словами: "Никакие интересы государства не могут заставить Карен терпеть непереносимые муки".

Аппарат искусственного дыхания отключили. Но Карен Куинлан, к изумлению врачей, продолжала дышать. Так началась ее десятилетняя "жизнь" без сознания.

Каждый день Карен навещал ее приемный отец, служащий местной фармацевтической фирмы. В палате всегда было включено радио, а время от времени родители включали магнитофон, потому что Карен, как им казалось, все-таки вроде бы прислушивалась к музыке.

Когда Карен скончалась, мать, поддерживая ее исхудавшее тело (девушка в тот момент весила всего 24 кг), произнесла: "Она умерла с достоинством"...

История Карен Куинлан породила целую волну законодательных актов, представлявших собой попытки как-то регулировать отношения больных, их родственников и врачей в подобных случаях. Сейчас 34 американских штата приняли законы, которые предусматривают право больного, сознающего свое положение, отказаться от лечения, особенно сопряженного с причинением ему боли. Ну а если больной не сознает, что с ним происходит? Здесь по-прежнему существует "юридический вакуум". Если есть согласие родственников, врачи нередко идут на прекращение реанимационных мероприятий, хотя довольно часто это заканчивается шумными процессами в судах. Бывают и противоположные ситуации, как в описанном случае. Карен Куинлан нет, но проблема остается нерешенной...

3. Что такое смерть?

Есть ли жизнь за... жизнью? Наверное, пока существует человечество, оно будет задавать себе этот вопрос вновь и вновь. Верующие различных конфессий, атеисты, просто обыватели по-разному отвечают на него. История религии и культуры дает нам множество доказательств того, что в древних обществах вера в загробную жизнь появлялась лишь при достаточно высоком уровне развития интеллекта, особенно абстрактного мышления. Многочисленные исследования религиозных текстов, фольклора, археологические изыскания (вплоть до неандертальской культуры) позволяют проследить развитие идеи о бессмертии души. Но цель в другом: хотелось рассмотреть явления, которые часто используют для доказательства существования жизни после смерти (С.Г.Мюге).

Существуют исследования, будто поначалу в трупе поднимается температура, вернее, из тела умершего уходит больше тепла, чем оно могло содержать в момент смерти. Установившие этот факт авторы пришли к выводу, что это результат отделения духа от тела и таким образом, по их мнению, душа приобретает объективно ощутимую данность.

Однако такие опыты могут иметь вполне материалистическое объяснение, душа тут ни при чем. В качестве одного из объяснений можно привести такое: в живом организме происходит множество ферментативных реакций. После смерти активность разных ферментов падает неравномерно. Например, ферменты, обусловливающие синтез, выключаются раньше, чем гидролитические. Неодновременно инактивируются и окислительно-восстановительные ферменты. Исходя из этого, нетрудно представить такую картину: живому организму присущ, скажем, гидролиз гликогена. В окислении образовавшейся глюкозы принимало участие множество ферментов. С помощью одних получаемая энергия шла на непосредственные нужды организма, с помощью других - запасалась в АТФ или АДФ. Но вот после смерти часть ферментов вышла из строя, а часть еще функционирует. Позже других выключаются те ферменты, которые активируют экзотермические реакции. Вот и происходит "сгорание" без использования выделяемой энергии, а следовательно, выделение тепла.

Можно привести примеры из работ, где опубликованы рассказы лиц, побывавших в состоянии клинической смерти. Пожалуй, самые известные из них - книги доктора Р.Муди "Жизнь после жизни" и "Свет по ту сторону", вышедшие в США. В них собраны более ста пятидесяти интервью у людей, возвращенных к жизни после клинической смерти.

Тут следует напомнить, что для выяснения истины существует не только научно-экспериментальный метод. Допустим, необходимо доказать, что вы вчера были на работе. В эксперименте вчерашний день вы повторить не можете. Что же делать? Для подобных случаев хорош историко-юридический метод: вы можете предъявить выполненную вчера работу, видевших вас на работе свидетелей, вспомнить отдельные, происшедшие вчера эпизоды... Истина будет доказана, если свидетельские показания совпадут как с вашими, так и между собой.

Вот этот метод и применили автор книги "Жизнь после жизни" и доктор Э.Кублер-Росс. Хотя большинство рассказчиков говорило, что передать словами их ощущения очень трудно ("Я была в каком-то четвертом измерении"), все же удалось воссоздать схему, по которой строилось большинство рассказов.

Вот эта схема. Человек на грани смерти. Он слышит голос врача, который объявляет, что он мертв. Он начинает слышать неприятный шум, какое-то шипение, и в то же время чувствует, что мчится по длинному черному туннелю. Внезапно он оказывается вне своего материального тела, как бы над ним, и наблюдает реанимационные мероприятия.

После нескольких мгновений смятения человек замечает, что его новая форма - это "нематериальное" тело, которое слышит и видит, но само невидимо и неслышимо. Вскоре возникает теплый и лучистый свет и перед умершим прокручивается фильм его жизни.

Позднее, очнувшись, с трудом подбирая слова, он пробует рассказать о пережитом. Но наталкивается на шутки и неверие окружающих. В то же время его жизнь меняется: как правило, смерть его более не страшит.

Недавно вышла еще одна книга: "Воспоминания о смерти. Медицинские исследования" доктора Мишеля Сабома. В ней не только воспоминания "умерших", но и описание некоторых экспериментов. Автор как бы соединил оба метода доказательства истины. Например, опрашиваемому часто трудно описать словами свое состояние. Сабом предлагал ему рисунки, сделанные или по рассказам ранее опрошенных, или выполненные художниками-мистиками. Разумеется, каждый раз показывалось несколько картинок, где специфические детали, увиденные ранее "умершим", изображались только на одной. И опрашиваемые указывали именно на эту картинку. Например, "пролетавшие через туннель" дружно уверяли, что ощущали его таким, как он изображен еще в XVII веке художником Иеронимом Босхом. Интересно, что ощущение выхода "я" из телесной оболочки после клинической смерти было как у верящих в загробную жизнь, так и у атеистов, но есть одна деталь: верующие, когда им показывали рисунок туннеля Босха, принимали его целиком. Атеисты же утверждали, что не видели ангелов с крылышками, а говорили лишь о световых бликах.

4. Как выглядит смерть?

Другая точка зрения - попытка с помощью физиологических знаний попытаться объяснить указанные феномены (А.А.Хайдак). Для этого обратимся к опыту врачей-реаниматологов, переживших вместе с больными (поверьте, что это действительно так!) многие сотни критических состояний.

Хорошо или плохо, но люди умирают в основном вдали от родственников - в результате несчастного случая или в больнице, где при последнем вздохе присутствует только медперсонал. Смерть безобразна, и сопровождающие ее явления оставляют у окружающих тяжелые и неизгладимые впечатления. Не так много людей присутствовали при подобных ситуациях многократно и способны критически оценивать ситуацию в этот момент. Зачастую люди даже не могут определить, жив ли еще человек или уже мертв? Многие свидетельства о "воскресениях" идут именно отсюда.

Знать, как выглядит смерть, важно не только для того, чтобы не плодить мистические слухи. От своевременности реанимации зависит, выживет ли больной. Но часто бывает и так: неквалифицированный медик или прохожий на улице начинают делать искусственное дыхание, непрямой массаж сердца больному, который в этом совсем не нуждается. А если делать их неправильно, возможны тяжелые, иногда смертельные осложнения. Реанимацию можно проводить в единственном случае - при клинической смерти. Вот ее признаки.

Нарушено сознание, невозможно быстро привести пострадавшего в чувство. Человек не дышит, или дыхание нарушено. Иногда больной как бы глотает воздух ("рыбье дыхание"), после нескольких таких глотков дыхание останавливается. Резко изменяется цвет кожи: по-разному, в зависимости от причины смерти, но всегда быстро. Через минуту после остановки кровообращения в мозге расширяются и перестают реагировать на свет зрачки. Прекращается пульсация крупных артерий (если вам случится оказывать помощь, не теряйте много времени на их поиски - только попытайтесь найти).

В стандартных ситуациях переход от живого к неживому фиксируется достаточно точно (в пределах нескольких десятков секунд). А вот нестандартные случаи (их достаточно много, и достижения медицины увеличивают их число) как раз и дают пищу для легенд, газетных и журнальных сенсаций. Но это не главное. Главное, что с такими случаями связано множество моральных, юридических, медицинских и других проблем.

По определению Всемирной организации здравоохранения, жизнь окончена, когда мозг как главный орган, определяющий существование человека, прекращает свою деятельность. Смерть мозга можно считать биологической смертью - это, пожалуй, единственное, в чем сегодня сошлись ученые и христианские богословы. Но критерии смерти мозга едва ли смогут быть приняты единогласно в ближайшем будущем. Тем более не ясны они были в те времена, из которых пришли к нам самые известные предания об оживлении умерших.

5. Мнимая смерть

Из истории известно, что чудеса происходят там и тогда, где и когда в них готовы поверить. Научная медицина, основанная в Греции примерно за 500 лет до рождества Христова, была почти неведома палестинским евреям. В ту пору врачебное искусство в Иудее было развито слабо, успех лечения во многом зависел от личного обаяния и вдохновения врача. В подобных условиях появление необыкновенного человека, дающего надежду на исцеление, бережно относящегося к пациенту, само может стать лекарством. К тому же у Иисуса Христа были врачебные знания, которые он неоднократно проявлял. Как видно из евангельских текстов, Иисус умел отличить действительно умерших от находящихся в состоянии "мнимой смерти". Он пытался объяснить окружающим, что в "оживлении" нет чуда. Но толпа хотела чудес и творила их для себя - его руками.

Две тысячи лет назад ошибки в определении, жив человек или мертв, случались, естественно, гораздо чаще, чем сейчас. Невозможно подсчитать, сколько человек было похоронено заживо, особенно во время эпидемий и войн. Понятно, что люди во все времена страшились этого. Оттого, видимо, и возникли еще в древности кажущиеся сейчас странными похоронные ритуалы. В Древнем Египте, например, бальзамирование трупа начинали через несколько дней после смерти и только после разрезания левой половины живота (болевого раздражителя - если человек жив). Смысл этого действа прояснит история средневекового врача Андреаса Везалия. Он был приговорен к смерти за то, что анатомировал тело испанского дворянина, который оказался живым и пришел вдруг в сознание. "Труп" выжил, но приговор врачу был приведен в исполнение. По странному стечению обстоятельств, инквизитор, вынесший приговор, вскоре после того сам очнулся на анатомическом столе, но ему повезло не так, как жертве Везалия: в результате вскрытия он погиб уже на самом деле.

Знаменитый поэт Петрарка "воскрес" за четыре часа до собственных похорон. И прожил потом еще тридцать лет. Поэтому кажется нелишним существовавший у некоторых народов обычай, по которому умерших сначала хоронили временно. А в конце прошлого века появились различные приспособления, в том числе патентованные, позволяющие "покойному" подать весточку на поверхность в случае воскресения. В основном это были электрические устройства, сигналящие звуком или светом о малейшем вздохе или движении покойного.

Но, судя по народным преданиям, случаи оживления, а затем и гибели уже в гробах все же бывали. Мнимая смерть может происходить от многих причин. Это травмы черепа, сон после эпилептического припадка (иногда невозможно разбудить такого больного несколько дней), отравления, переохлаждение или перегрев, глубокие обмороки, тяжелая шизофрения, истерия.

Большинству библейских преданий о счастливых воскрешениях и исцелениях можно найти простое медицинское объяснение. Старые врачи наверняка помнят о чудесах с больными цингой, когда крайне тяжелое состояние с обилием язв на коже (очень неприятного вида, а иногда и запаха) проходит начисто через несколько часов после приема аскорбиновой кислоты или ягодного сока. Причем язвы исчезают почти полностью. Подобные истории в древних текстах трактуются как чудеса.

Мнимая смерть описана у Шекспира в "Ромео и Джульетте", у Пушкина в "Сказке о мертвой царевне". В первом случае - на почве интоксикации, во втором - летаргического сна, по-видимому, истероидного характера. Можно вспомнить немало подобных примеров из литературы.

6. "Свет в конце туннеля"

Умирание не моментально. Оно длится иногда десятки секунд, иногда - часы и дни. Еще со времен Гиппократа досталось нам понятие о трех воротах смерти. Это сердце, легкие, мозг. От какой бы болезни люди ни умирали - от инфекции, травмы, удушья, - смерть становится полноправной хозяйкой в организме, когда гибнет один из трех перечисленных органов (ведь без крови, насыщенной кислородом, мозг работать не может).

Медицинские меры видоизменяют процесс умирания - сердце и легкие можно на время заменить приборами. И направлены эти меры в первую очередь на то, чтобы сохранить жизнь головного мозга. Может быть, именно поэтому большинство свидетельств о видениях после смерти поступает из тех (обычно кардиологических) клиник, где бывает больше успешных реанимаций.

Видимо, приемы простейшей акушерской реанимации и простейшие дыхательные приемы были известны много тысячелетий тому назад. (Помните библейское: "И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душею живою"?) Сам термин "реанимация" в средние века больше был известен в богословии. Происходит он от латинского animatio, означающего "вливание жизни", "сотворение живого". А сегодня это слово трактуется в медицине как "комплекс мер с целью возврата к жизни или явление восстановления жизни" (последнее бывает, хотя и редко - признаки жизни иногда возвращаются и без помощи извне. Чаще всего это случается у больных с хроническими бронхо-легочными заболеваниями и пороками сердца: они лучше переносят недостаток кислорода в организме, к которому приучают их сами болезни).

Обычно человек теряет сознание через 15 секунд после остановки мозгового кровообращения. Если это происходит в современной клинике, мониторные системы предупреждают об угрозе для жизни больного и позволяют поддерживать циркуляцию крови на уровне, достаточном, чтобы при остановке сердца, которая раньше всегда считалась признаком смерти, сохранить сознание. Именно этим можно объяснить эффект присутствия при собственном оживлении. В практике был случай, когда больному два часа делали массаж сердца и все это время он разговаривал и даже сопротивлялся.

Достаточно часто встречаются ложные клинические смерти у наркоманов - от передозировки препаратов опия и галлюциногенов (ЛСД, героин). Отсюда и характерные цветные видения, в которых душа отделяется от тела, человек летает в иные миры, раздваивается и наблюдает за событиями как бы со стороны. Подобные видения иногда бывают у больных во время операций, когда обезболивание проводят, не усыпляя пациента. Лет двадцать назад такой вид наркоза даже был в моде и считался признаком высокой квалификации анестезиолога.

Галлюцинации могут возникать и из-за изменений кровотока в мозгу. Врачам хорошо известна так называемая централизация кровообращения при критических состояниях. Кровоток перераспределяется в пользу жизненно важных органов и жизненно важных центров в каждом из них. В мозге преимущество получают подкорковые структуры, расположенные ближе всего к крупным сосудам - и более всего ответственные за галлюцинации.

Анализатор слуха - один из самых стойких, он менее других зависит от коры головного мозга. При выключенном корковом отделе стволовые участки слухового анализатора могут работать в самостоятельном режиме. Поэтому не нужны мистические объяснения тех случаев, когда умиравшие и ожившие люди слышали голоса врачей, но не могли на них отреагировать. Это проявление не жизни после смерти, а остатков жизни во время умирания.

Слепые, у которых после лечения восстанавливается зрение, вначале не опознают предметов, они лишь различают свет и тьму. Информация от сетчатки может не доходить по нервным путям до коры, а замыкаться в стволовой части мозга, и тогда зрительный образ распознается просто как свет. Ожившие больные часто описывают подобные видения.

Почему побывавшие "за краем" часто говорят о туннеле и ярком свете в конце него? В затылочных долях коры больших полушарий головного мозга расположен центральный отдел зрительного анализатора. Полюса этих долей снабжаются кровью автономно и живут дольше других корковых участков зрительного аппарата, обеспечивая, правда, лишь центральное, или, иначе, трубчатое зрение. Полюса, кстати, связаны с центральными участками сетчатки глаз. В самой сетчатке тоже возможно перераспределение крови в пользу ее центра, отчего сужается поле зрения. Все это вместе, по-видимому, и дает картину туннеля, просеки, дороги, в конце которых видятся неясные образы. К тому же яркий свет, с помощью которого врачи периодически проверяют у умирающих зрачковый рефлекс (сужается ли зрачок при освещении глаза), может способствовать появлению видений.

Надо отметить, что своими впечатлениями об увиденном или услышанном на крайних стадиях умирания могут поделиться лишь очень немногие. Клиническую смерть почти все ощущают как потерю сознания или сон. Свидетельства оживленных людей говорят лишь об одном: умирая, человек может воспринимать явления внешнего мира. Естественно, впечатления эти хаотичны и искаженно отражают окружающее, ибо порождены они больным мозгом.

И еще одно наблюдение больных, перенесших клиническую смерть, может объяснить физиология. Когда у возвращающегося к жизни человека восстанавливается память, в его сознании в первую очередь всплывают самые эмоциональные и наиболее стойко закрепившиеся в памяти впечатления. Этот ряд самых ярких воспоминаний создает иллюзию того, что перед глазами успевает пройти вся жизнь.

Многолетнее атеистическое воспитание дает себя знать и на пороге жизни и смерти. Например, практически не встречаются перенесшие клиническую смерть люди, которые рассказывали бы религиозные сюжеты (специальные исследования не проводились). Однако запомнились рассказы больного, который провел в бессознательном состоянии более десяти суток. Он видел радужные круги и облака, с сидящими на них Брежневым, Чан Кай-ши, Мао Цзе-дуном и другими политическими деятелями. Легко подменить их персонажами, которые заселяют небеса в сознании верующих людей, и все станет на свои места.

К сожалению, ни учета людей, побывавших на том свете, ни периодических обследований в нашей медицине никто не вел и не ведет. Врачи наблюдают за большинством из них только по поводу основного заболевания. Очень редко эти больные попадают в поле зрения психиатра, хотя немногочисленные исследования свидетельствуют, что у всех перенесших клиническую смерть есть энцефалопатия большей или меньшей степени - состояние мозга, граничащее с заболеванием, а иногда и тяжелая патология.

Врачебное наблюдение за теми, кто перенес клиническую смерть, необходимо. Как показывают исследования, у них больше риск развития атеросклероза и других заболеваний мозговых сосудов, опухолей головного мозга. Обычны для них неврастения, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, некритическое отношение к своему состоянию. Им нужна особая медицинская помощь - тем, кто начал жить второй раз.

Таким образом, по-видимому - "посмертные" видения - это искаженное восприятие окружающего больным, умирающим мозгом. Для их объяснения достаточно физиологических знаний, они не могут подтвердить веру в существование загробной жизни.

7. Хосписы

Все религии уделяют большое внимание последним минутам умирающих: просили у них прощения, соборовали, исполняли последнюю волю. Сейчас на Западе, а недавно и в нашей стране, появились для безнадежно больных специальные отделения при госпиталях - хосписы.

Интерес к этой проблеме возбудила швейцарский врач Элизабет Кублер-Росс, написавшая книгу о смерти и умирании. В книге высказывались идеи, как важно для умирающих сознание, что жизнь не прошла зря и что они успели в последние дни что-то доделать, с кем-то помириться, что-то продумать и уяснить...

Реальное воплощение идей Кублер-Росс осуществила англичанка Сесили Сондерс, которая открыла в Лондоне хоспис. Хоспис - это слово, взятое из древнего английского языка, означает что-то среднее между приютом, богадельней и госпиталем, где, по старой традиции, больше заботились о душе, нежели о теле пациента. В хоспис принимаются лица в такой стадии болезни, когда ясно, что активное их лечение уже безнадежно. Тут лечат боль, кашель, нарушения дыхания, деятельности кишечника, - все те симптомы, которые доставляют неприятности пациентам.

Одна из философских основ всего персонала заключается в том, что смерть - это естественный конец жизни, что рано или поздно "все там будем", и что человек, выполнивший свой долг, свои желания, закончивший земные дела, переходит в следующий, кстати, неизбежный, этап бытия. Этот подход они и стараются передать пациентам хосписа.

К сожалению, чаще всего люди умирают, не находясь в таком благодушном состоянии. Причины, чаще всего, бывают следующие.

На первом месте стоит боль и страх перед болью. Врачи воздерживаются давать умирающим тяжелобольным обезболивающие препараты в достаточных дозах, опасаясь, что пациент привыкнет к наркотику (это умирающий-то?!). Поэтому подобные лекарства дают только тогда, когда терпеть боль ему уже невмоготу. Но сама боль создает еще и страх перед болью. А страх тоже требует успокоения наркотиками.

В Монреале в госпитале при университете Мак Гилл, где также открыто отделение для умирающих пациентов, проводили специальные исследования. Прежде всего, была разработана шкала для определения степени боли. А потом исследовались различные методы предотвращения боли. Оказалось, что эффективность болеутоляющих веществ во много раз выше, если больной находится в благоприятных душевных условиях. Отсюда и большая роль гипноза в создании чувства душевного спокойствия, которое и нарушается чаще всего болью. Поэтому всем (или почти всем) пациентам хосписа дают коктейль, состоящий из набора болеутоляющих средств, веществ, повышающих общий тонус и просветляющих рассудок. И тут оказалось неожиданным, что потребность в этом коктейле у больных не увеличивалась, а падала. Ведь приподнятое настроение меньше нуждается в допингах.

Вторая причина, усложняющая смерть, заключается в том, что человека угнетает, если он не может выполнять каких-то функций своего тела самостоятельно. И тут большую роль играет обслуживающий персонал. Всем своим видом няни показывают, что в том, что больной пользуется "судном" или "уткой", нет ничего особенного, что тело человека - лишь оболочка, которая может со временем выходить из строя, что главное - его дух, душа...

И, в-третьих, человеку очень трудно бывает примириться с утратой жизненных привычек - работы, увлечений, семьи. Поэтому очень важно заинтересовать умирающего пациента чем-то для него новым, направить на религиозные размышления, предложить поделиться его жизненным опытом - писать или диктовать мемуары, создать вокруг него атмосферу любви и спокойствия. Когда умирающий видит вокруг себя членов семьи, с которыми он, конечно, не раз ссорился, но которые сейчас, сидя возле кровати, не причитают, а просто выражают свою любовь, понимание и сочувствие умирающему, то у него часто появляется на лице выражение блаженства.

Правда, работа с умирающими требует напряжения всех душевных сил как от персонала хосписа, так и от близких умирающему людей. С ними также ведется работа.

Узнав о неизлечимой болезни, умирающий проходит несколько фаз ее восприятия. Сначала появляется мысль: "А может, это ошибка?". Потом надежда: "Авось, все пройдет". Тут в сознании больного обычно появляется торговля с Богом, с судьбой: "Вот если выживу, то не буду делать того-то, буду хорошим с тем-то". Наконец, приходит мысль: "Да, я скоро умру. Неважно, сколько времени я еще проживу, важно - как я проживу это время". И тут-то проявляется талант врачей хосписа, чтобы вселить в умирающего веру в то, что последние его дни могут быть очень содержательны.

Нужно ли приучать детей к мысли о смерти? Оказывается - да, нужно. Ведь когда малышу говорят про умершую бабушку, что та "уснула", а малыш видит, что бабушка, но крайней мере, из его жизни ушла, он часто начинает бояться засыпать - как бы тоже не уйти из жизни. Опыты показали, что дети гораздо более наблюдательны и сообразительны, чем об этом думают взрослые. Когда-то было принято не посвящать детей в тайну рождения. Однако сказки об аистах, версия "купили на базаре" и прочее ни к чему хорошему не привели, и сейчас детей принято посвящать в тайну деторождения раньше, чем они об этом узнают на улице.

А вот насчет смерти в этом отношении мнения расходятся. Родители одного мальчика, больного лейкемией, настаивали на том, чтобы ему не говорили о неизбежности ею скорой смерти. Врачи обязаны были выполнять волю родителей. И только когда у ребенка наступила предсмертная агония, причем сознание оставалось совершенно ясным, врач спросил:

- А если б тебе сказали, что ты скоро умрешь, что бы ты хотел сделать?

Мальчик ответил:

- Теперь слишком поздно. Я все равно не успею. - Заплакал и умер...

То, что вопросы умирания осмысливаются не только "снаружи" - врачами, но, так сказать, и "изнутри", самими пациентами, открыло много дополнительных деталей, например, помощь музыки в обретении душевного спокойствия. У умирающего восприятие ритма и мелодии гораздо чувствительнее, чем в повседневной жизни. Музыка помогает ему самовыразиться, найти себя. Одни мелодии доставляют больному наслаждение, другие неприятны, и вот по выбору той или иной музыки больным врач может судить о психическом складе и состоянии больного.

Работа и даже общение с умирающим требуют большой психической нагрузки. Прежде всего, у окружающих появляется "синдром выживших", синдром вины. Оказывается, почти у каждого где-то в душе звучит подленькая струнка: "А хорошо, что умирает он, а не я". Но так как умирает-то близкий, иногда любимый человек, звук этой струнки больно резонирует в душе...

Общение с умирающим, проявление к нему любви, терпимость к капризам, а иногда и оскорблениям, требуют колоссального напряжения душевных сил. Поэтому в хосписах персонал поддерживает друг друга, проводит между собой что-то вроде сеансов психотерапии, Все чувствуют круговую моральную поддержку и эту же поддержку оказывают близким умирающих и умерших. Работа в хосписах очень нелегкая, и часто люди там надолго не задерживаются. Однако в некоторых из подобных заведений удивительная стабильность кадров. Обслуживающий персонал - единое целое, вроде семьи. А объединяют этих людей Вера, Надежда и Любовь. Вера в то, что они делают нужное дело, надежда на то, что они могут облегчить страдания умирающих, и любовь как к каждому умирающему в отдельности, так и к человечеству в целом.

Оказывается, что в наш век прагматизма воскрешаются на научной основе старые забытые традиции. Ведь акт смерти был священным почти во всех существовавших религиях. К нему готовились, его обставляли торжественно. И смерти не боялись.

Отношение к ней сильно зависит и от национально-этнических традиций. У некоторых народов, населяющих Китай, по традиции старым людям дарят гроб. Владелец к нему привыкает и не боится перспективы оставить надоевший мир. В некоторых местах России поминки по покойнику заканчивались веселыми плясками и частушками.

То, что составляло одушевленное тело, становится действительно лишь конгломератом молекул. Химические превращения в нем идут лишь согласно второму закону термодинамики.