Реферат: При атеросклерозе коронарных артерий

На правах рукописи

ПОПОВА

Людмила Владимировна

СОСУДИСТАЯ РЕАКТИВНОСТЬ И ЕЕ ОСНОВНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ

ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Николаев Константин Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Куимов Андрей Дмитриевич;

доктор медицинских наук,

профессор Гарганеева Алла Анатольевна;

доктор медицинских наук Тихонов Александр Виленович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", г. Томск.

Защита диссертации состоится: «19» декабря 2008 г. в 14 час. 00 мин. на заседании Диссертационного Совета

Д 001.029.01 ГУ НИИТ СО РАМН по адресу:630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова д. 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИТ СО РАМН

Реферат разослан «___» ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н. Кузнецов А.А.

_________________________________________

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клинические проявления коронарного атеросклероза по своей распространенности, последствиям для сердечно-сосудистой системы и риску развития осложнений уже более полувека занимают лидирующее положение в списке наиболее значимых социальных проблем. В связи с этим детальное изучение патогенетических основ, механизмов развития, подходов к своевременной диагностике способно не только снизить риск, но и выйти на качественно новые стратегические позиции профилактики и лечения [Вихерт А.М., Чаклин А.В., 1990; Оганов Р.Г., 1994; Липовецкий Б. М., 2004].

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований последних лет подтвердили концепцию о важной причинно-следственной взаимосвязи между эндотелий-зависимой сосудистой реактивностью и развитием и/или прогрессированием коронарного атеросклероза [Busse R., Fleming I., 1996; Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2000; Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А., 2000]. Известны исследовательские работы, доказывающие, что реактивность сосудов уже нарушена не только на ранних стадиях коронарного атеросклероза, но еще на стадии факторов риска; в частности исследована взаимосвязь нарушения сосудистого тонуса с дислипидемией [К.М.Anderson, W.P.Castelly, D.Levy, 1987; D.S.Celermajer, K.E.Sorensen, D.Georgakopoulos et al., 1993; R.A.Vogel, 1999], курением [D.S.Celemajer, M.R. Adams., P.Clarkson et al., 1996; Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al., 2001], возрастом [G.Giordano, P.Guarini, А.Giordano et al., 1995; Д.Джурич, Е.И.Стефанович, 2000; М.Rossi, А.Cupisti, S.Mariani, 2002], полом [Kneale B.J.,.Chowienczyk P.J., Brett S.E. et al., 2000; Bowger L.,.Brown M.A., 2001], ожирением [F.Perticone , R.Ceravolo, M.Candigliota et al., 2001; E.K.Naderali., G.Williams, 2003] и другими факторами риска. В последние годы появляются сведения о важной роли эндотелий-зависимых сосудистых реакций при коморбидной патологии [Kulwas A, Szaflarska-Szczepanik A, Czerwionka-Szaflarska M. et al., 2004; Chinchaladze D.G., E.J. Vasina, M.A. Menshutina et. al., 2005; Золотовицкая А.М., 2005].

Считается, что в основе инициации и прогрессирования атеросклероза вообще и атеросклероза коронарных артерий лежит снижение синтеза оксида азота, в связи с чем обоснован интерес исследователей к особенностям организации гена эндотелиальной NO-синтазы. Мутация в данном гене теоретически могла бы быть одной из детерминант предрасположенности и прогрессирования коронарного атеросклероза. В настоящее время изучаются ассоциации полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы, в частности 4а/4b, Glu298Asp, с коронарным атеросклерозом и другими сердечно–сосудистыми заболеваниями, однако полученные результаты неоднозначны [Wang X.L., Sim A.S., Badenhop R.F. et al, 1996; Воронько О.Е., Чистяков Д.А., Кобалава Ж.Д. и др., 2000; Косянкова Т.В., Пузырев К.В, 2003; Casas J.P., Cavalleri G.L., Bautista L.E. et al., 2006; Jeerooburkhan N., Jones L. C., Bujac S. et al., 2001; Kishimoto T., Misawa Y., Kaetu A. et al., 2004]. Несмотря на активность исследований в этом направлении, здесь до сих пор сохраняется много неизученных аспектов, требующих уточнения. В частности, мало изучены вопросы взаимосвязи различных вариантов полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы с факторами риска коронарного атеросклероза, с особенностями течения и осложнениями острого инфаркта миокарда, а также с коморбидной патологией.

В современной литературе, исходя из представления системности атеросклероза, активно изучаются вопросы взаимосвязи дисфункции эндотелия коронарных и периферических сосудов [Anderson, T. J., Uehata, A., Gerhard, M. D. et al., 1995; Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова Л.В.и др., 1998; Бабов К.Д., Пронина Е.А, 1999; П.П.Голиков, 2004; Davignon J., Ganz P., 2004; Tiefenbacher C.P., Friedrich S., Bleeke T. et al., 2004]. Для оценки выраженности атеросклеротического процесса в коронарных артериях в последние годы активно используется наряду с другими методиками определение коронарного кальция c помощью компьютерной томографии [Колотая Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К., 1999; Синицын В.Е., Устюжанин Д.В., 2006]. Вместе с тем остаются неизученными ассоциации коронарного кальциноза с сосудистой реактивностью.

В связи с вышесказанным, изучение сосудистой реактивности и ее детерминант (в том числе генетических) при коронарном атеросклерозе является актуальным направлением современной кардиологии.

Цель исследования. Изучить ассоциации сосудистой реактивности и ее основных этиопатогенетических детерминант с клиническими характеристиками и выраженностью коронарного атеросклероза.

Задачи:

1. Оценить связи генетических детерминант сосудистой реактивности (полиморфизм 4а/4b и Glu298Asp гена эндотелиальной NO-синтазы) с особенностями течения острого инфаркта миокарда и коморбидными заболеваниями.
2. Исследовать связи сосудистой реактивности с конвенционными факторами риска (мужским полом, возрастом, курением, ожирением, липидными нарушениями, артериальной гипертензией), полиморфизмом 4а/4b и Glu298Asp гена эндотелиальной NO-синтазы, некоторыми клиническими (анамнестическими, антропометрическими, эхокардиографическими) характеристиками, а также с коморбидными заболеваниями у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
3. Из совокупности конвенционных факторов риска (мужской пол, возраст, курение, ожирение, липидные нарушения, артериальная гипертензия), а также клинических характеристик (анамнестических, антропометрических, эхокардиографических) выделить кластер показателей, наиболее значимо связанных с низкой сосудистой реактивностью у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца.
4. Оценить сосудистую реактивность у пациентов без коронарного кальциноза и с наследственной отягощенностью по ранней ишемической болезни сердца.
5. Изучить сосудистую реактивность у пациентов с различной выраженностью коронарного кальциноза (от минимального до выраженного).
6. Оценить значимость ассоциации коронарного кальциноза с сососудистой реактивностью в сопоставлении с конвенционными факторами риска.

Научная новизна

1. Впервые установлено, что полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы влияет на липидные показатели у больных инфарктом миокарда: выявлена обратная связь между наличием у больных инфарктом миокарда аллели a 4а/4b полиморфизма и холестерином липопротеинов высокой плотности.

2. Впервые определено, что ранняя постинфарктная стенокардия чаще осложняет течение инфаркта миокарда у пациентов с носительством аллели a по сравнению с пациентами генотипа 4b/4b.

3. Впервые показано, что носительство аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у больных инфарктом миокарда предрасполагает к более частой встречаемости коморбидных заболеваний - бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа.

4. Впервые выявлены ассоциации низкой сосудистой реактивности с различными клиническими показателями у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца: обнаружено, что низкая сосудистая реактивность к гистамину прямо связана с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, низкая сосудистая реактивность к ацетилхолину - с окружностью талии, низкая сосудистая реактивность к адреналину ассоциирована с женским полом и с гипертрофией левого желудочка по эхокардиографическому показателю полусуммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки.

5. Впервые установлена обратная связь между наличием коронарного кальциноза любой выраженности и сосудистой реактивностью к ацетилхолину, независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии.

6. Впервые установлено, что наиболее ассоциированными с кальцинозом коронарных артерий факторами являются сосудистая реактивность к ацетилхолину не более 19,16 перфузионных единиц, возрастной фактор риска и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

7. Впервые установлено, что наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца при отсутствии коронарного кальциноза прямо связана с сосудистой реактивностью к адреналину, а выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий, независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии, обратно ассоциирована с сосудистой реактивностью к адреналину.

Положения, выносимые на защиту:

1. Носительство аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы у пациентов с инфарктом миокарда обратно ассоциировано с холестерином липопротеинов высокой плотности и существенно влияет на частую встречаемость ранней постинфарктной стенокардии и коморбидных заболеваний - бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и сахарного диабета 2 типа.

2. У пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца конвенционные факторы риска - артериальная гипертензия и курение - способствуют снижению сосудистой реактивности к гистамину и ацетилхолину, в то время как генетические факторы – полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 (4а/4b) и экзоне 7 (Glu298Asp) существенно на нее не влияют.

3. При любой выраженности кальциноза коронарных артерий - от минимального до значительного - снижается сосудистая реактивность к ацетилхолину.

4. Наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца, при отсутствии коронарного кальциноза, ассоциирована с высокой сосудистой реактивностью к адреналину.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практической работе подразделений ЦКБ СО РАН и МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, а также в лекционном курсе по факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета Новосибирского государственного университета.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично: проводила клиническое обследование всех пациентов (231 чел.), определяла объем необходимого дополнительного обследования, проводила сбор данных и их анализ, забирала на исследование генетический материал, направляла пациентов на исследование сосудистой реактивности к вазоактивным веществам, на исследование коронарного кальциноза с последующей интерпретацией результатов. Статистическая обработка данных также проводилась автором самостоятельно.

Основные результаты исследования доложены на: II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз», Омск, 1-2 марта 2005 г.; VI научно-практической конференции врачей «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике», Новосибирск, 28-29 сентября 2005 г.; Региональной научно - практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы», Томск, 19-20 апреля 2006 г.; Первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 6-8 декабря 2006 г.; Российской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения", Новосибирск, 25 - 26 марта 2008 г.; Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», Омск, 5-6 июня 2008 г.; VII научно-практической конференции «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике», Новосибирск, 2 июля 2008.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 30 работ. Из них 7 - в отечественных журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации. Апробация состоялась 29.04.2008 г. на межлабораторном семинаре ГУ НИИ терапии СО РАМН с участием сотрудников: лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний; лаборатории клинических, биохимических и гормональных исследований; лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний; лаборатории клинических и социальных аспектов геронтологии и гериатрии; лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 414 литературных источников, из них 115 отечественных и 299 зарубежных. Материалы диссертации изложены на 283 страницах машинописного текста.

Материалы и методы. Характеристика обследованных больных. Всего в исследование был включен 231 пациент. Исследование состояло из трех частей.

В первой части обследованы больные острым инфарктом миокарда (81 пациент), из них 55 мужчин (67,9%) и 26 женщин (32,1%). Средний возраст обследованных лиц составил 64,59 ±1,22 года. В этой группе пациентов у 65 человек (80,2%) был диагностирован Q-позитивный, а у 16 (19,8%) - Q-негативный инфаркт миокарда. Дизайн первой части исследования - «серия случаев». Критерии включения в эту часть исследования: 1 -мужчины и женщины с наличием ОИМ, установленного по критериям JESC/ACCC, 2000; 2. -. добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: в исследование не включались пациенты с воспалительными заболеваниями полости рта, которые являются противопоказанием для взятия генетического материала методом соскоба со слизистой ротовой полости.

Рисунок 1. Схема первой части исследования

Данная часть исследования проводилась на базе кардиологического отделения ЦКБ СО РАН, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ЦКБ СО РАН. Схема протокола первой части исследования представлена на рисунке 1.

Во второй части исследования была сформирована группа из больных с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезнью сердца. В эту группу вошли 82 пациента: 54 мужчины (65,9%) и 28 женщин (34,1%). Из обследованных лиц 54 человека (65,9%) перенесли ранее инфаркт миокарда, причем у 41 пациента (75,9%) он был Q-позитивным. У 58 больных (70,7%) отмечались проявления стабильной стенокардии напряжения. Средний возраст обследованных лиц составил 60,34±7,68 года. Данная часть исследования проводилась на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19».

Рисунок 2. Схема второй части исследования

Схема протокола второй части исследования представлена на рисунке 2. Дизайн второй части исследования также «серия случаев». Критериями включения были: 1 - наличие документированных атеросклеротических изменений в коронарных артериях по данным коронароангиографии, или/и наличие ишемических изменений в миокарде по результатам нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, или/и наличие анамнестических, клинических, электрокардиографических, эхокардиографических доказательств ранее перенесенного инфаркта миокарда; 2 - а также добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. наличие нестабильной стенокардии или/и острого инфаркта миокарда менее, чем за три месяца до включение в исследование; 2 воспалительные заболевания полости рта; 3. заболевания кожи в зонах Захарьина-Геда, на наружных поверхностях предплечий (места проведения исследований СР к ВАВ).

В третьей части исследования по результатам проведенной в НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МСКТ была сформирована группа пациентов с различной степенью выраженности кальциноза коронарных артерий (47 пациентов). Средний возраст этих больных составил 59,00 ± 1,29 лет, из них мужчины составили 37 человек (78,8%), а женщины – 10 (21,2%). Критерии включения в данную группу: 1 - наличие кальциноза коронарных артерий I-IV степени по данным МСКТ (Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999); 2 - информированное согласие пациентов. Критерии исключения: 1 - беременность; 2 - избыточная масса тела (≥115 кг); 3 - наличие факторов, делающих невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15-30 секунд; 4 - клаустрофобия; 5 - наличие искусственных водителей сердечного ритма.

Кроме того, лица без признаков кальциноза коронарных артерий по данных МСКТ (21 человек) вошли в группу сравнения. Средний возраст в этой группе составил 54,29 ± 1,52 года. Среди лиц этой группы было 10 мужчин (47,6%) и 11 женщин (52,4%). Дизайн исследования – «случай-контроль». Критерии включения: 1 - отсутствие кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ; 2 - информированное согласие больных. Критерии исключения те же. Данный этап исследования проводился на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19». Схема протокола третьей части исследования представлена на рисунке 3.

Методы исследования . Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к вазоактивным веществам определялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе кровотока ЛАКК-02 с компьютерным интерфейсом (НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия). Исследование кожного кровотока проводилось в зоне Захарьина-Геда, на наружной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидных отростков. В участки кожи с зафиксированным одинаковым уровнем кровотока последовательно внутрикожно вводились вазодилататорные и вазоконстрикторные эндотелий -зависимые вещества: 0,1 мл раствора гистамина в концентрации 10^{- 7} г/мл, 0,1 мл раствора ацетилхолина в концентрации 10^-3 г/мл и 0,1 мл раствора адреналина в концентрации 10^-5 г/мл. Измерения показателей ЛДФ для каждого введенного ВАВ проводились в местах введения через пять минут после инъекции в течение трехминутного периода. При интерпретации допплерограммы оценивались показатели микроциркуляции в зоне введения гистамина (ПМГ), в зоне введения ацетилхолина (ПМАц) и в зоне введения адреналина (ПМА). Все эти показатели выражались в перфузионных единицах (перф. ед.). Расчет величины СР микроциркуляторного русла в ответ на введение ВАВ был проведен по формуле: ПМвав – ПМик, где ПМвав – показатель микроциркуляции в зоне введения эндотелий-зависимого ВАВ (гистамина, ацетилхолина или адреналина), а ПМик - показатель микроциркуляции исходного кровотока. Данный метод является высоко воспроизводимым и отражает функцию эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [Николаев К.Ю. Пархоменко Е.И., Лифшиц Г.И. и др., 2005]. Исследование сосудистой реактивности проводилось на базе МУЗ ГКБ №19 г. Новосибирска.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на базе ЦКБ СО РАН аппаратом ACUSON Aspen, а также на базе МУЗ ГКБ №19 аппаратом Aloka-1100 (Япония) с датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Оценивались следующие эхокардиографические нарушения: акинез или/и гипокинез, aневризма, дилатация левого предсердия, дилатация левого желудочка, ФВ менее 50%, ФВ менее 40%, нарушение диастолической функции левого желудочка, склероз аорты. Для верификации гипертрофии миокарда левого желудочка использовались критерии оценки величины средней толщины стенок левого желудочка - полусумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки (обозначаемая далее как ГЛЖ ПС) для Новосибирской популяции [Рябиков А.Н., 1995, Шахматов С.Г., 1998].

Определение наличия кальциноза коронарных артерий осуществлялось в ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава в отделении томографии с помощью ЭКГ-синхронизированной МСКТ в высокоразрешающем режиме, с толщиной срезов 4,0 х 3,0 мм, и с использованием прибора Siemens Heart View CT (Германия). Определение коронарного кальциноза проводилось согласно критериям Американской ассоциации кардиологов (А report of the Society of Atherosclerosis Imaging, 2000). Для оценки степени кальциноза коронарных артерий (минимальная, слабовыраженная, умеренная и выраженная) использовалась классификация Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999 [Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. et al., 1999]: минимальная степень кальциноза: КИ от 10 ед. и ниже; слабовыраженный кальциноз: КИ от 11 до 100 ед.; кальциноз умеренной степени: КИ 101-400 ед.; высокая степень кальциноза: КИ более 400 ед.

Материал для генетического исследования забирался путем соскоба со слизистой ротовой полости. Полиморфные участки гена eNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали, разделяя продукты ПЦР в агарозном геле. По результатам анализа пациенты разделялись на 3 полиморфных варианта: 4а/4а, 4а/4b, 4b/4b. В случае полиморфизма Glu298Asp аллели определяли после расщепления амплифицированных фрагментов ДНК рестриктазой MboI и электрофоретического разделения в агарозном геле. В зависимости от полученных результатов выделялось также 3 варианта: Asp/Asp, Glu/Asp, Glu/Glu. Генетическое исследование проводилось в Институте биологической химии и фундаментальной медицины СО РАН.

Определение липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды) проводили ферментативными методами с использованием стандартных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T. Определение липидного спектра проводилось в клинико-биохимической лаборатории ЦКБ СО РАН и ГУ НИИТ СО РАМН.

В работе использованы общепринятые классификации и рекомендации:

- клиническая классификация болей в грудной клетке ACC/AHA (2003 год);

- Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004 год);

- рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 год);

- клинические и лабораторные критерии диагностики СД 2 типа ВОЗ (2003 год);

- нарушения липидного обмена оценивались на основании рекомендаций Adult Treatment Panel III (2002 год).

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 10.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М), стандартное отклонение (s), стандартная ошибка среднего (m). Данные представляли как М ± m. При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стъюдента, а при сравнении более двух - однофакторный анализ вариаций (ANOVA) с апостериорным сравнением групп. При отсутствии нормального распределения вычислялись медианы, нижний и верхний квартили, независимые выборки сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, – рангового коэффициента корреляции Спирмена. Независимый характер связи между переменными определялся путем вычисления парциальных корреляций. Для оценки зависимости одного признака от нескольких использовался многофакторный регрессионный анализ. Анализ чувствительности и специфичности проводился с помощью ROC – анализа. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 . Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных вариантах 4а/4 b и Glu 298 Asp полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы. Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS 4a/4b полиморфизму было следующим: с генотипом 4a/4a -3 человека (3,7%), 4a/4b – 19 пациентов (23,5%), с генотипом 4b/4b - 59 пациентов (72,8%).

Таблица 1

Липидные показатели крови у больных инфарктом миокарда с различными вариантами 4а/4 b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы ( M ± m )

Подгруппы не различались по количеству мужчин, возрасту, антропометрическим данным, уровню глюкозы крови. При анализе липидных показателей обнаружено, что уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с полиморфизмом 4a/4b был значительно ниже, чем в подгруппах 4a/4a и 4b/4b (таблица 1).

Ввиду того, что больные инфарктом миокарда из подгруппы 4a/4а принимали аторвастатин и при этом имели высокие показатели ХС ЛПВП, был проведен частный (парциальный) корреляционный анализ. В нем оценивалась ассоциация генотипа 4a/4а с ХС ЛПВП с введением в анализ в качестве поправочного коэффициента дихотомической переменной «прием аторвастатина». По результатам анализа не обнаружено достоверной корреляционной связи между сопоставляемыми переменными (r = +0,076, p = 0,503, n = 77). Таким образом, высокий уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с генотипом 4a/4а был обусловлен частым приемом аторвастатина этими пациентами. По результатам частного корреляционного анализа обратная связь наличия аллели 4a с показателем ХС ЛПВП не зависела от приема больными аторвастатина (r = -0,264, p = 0,019, n = 77). Таким образом, выявлена обратная корреляционная связь между наличием у больных ИМ аллели 4a и показателем ХС ЛПВП (r = -0,232, p = 0,038).

Полученные данные согласуются с результатами исследователей, обнаруживших более высокие уровни ХС ЛПВП у 4b гомозиготных пациентов ИБС в испанской популяции [Via M., Lopez-Alamar A., Valveny N. et al., 2003]. Сибирские авторы описали взаимосвязь «генных ансамблей» с участием еNOS у больных ИБС также именно с ХС ЛПВП [Спиридонова М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П. и др., 2002].

При анализе особенностей клинической картины не выявлено достоверных различий по глубине, локализации ОИМ, частоте повторного, «раннего» ИМ, длительности предшествующей ИБС, по встречаемости эхокардиографических нарушений у пациентов с различными вариантами полиморфизма 4а/4b. Встречаемость сопутствующих заболеваний и патологических состояний среди больных с различным полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания и патологические состояния у больных инфарктом миокарда с различными полиморфными вариантами 4а/4 b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы ( n (%)

При анализе частоты коморбидных заболеваний у больных ИМ, выявлено, что наличие аллели а полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в 4 интроне предрасполагает к более частой встречаемости коморбидной патологии (а именно: бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа), чем у пациентов с 4b/4b генотипом.

В настоящее время наличие дисфункции эндотелия и изменения сосудистой реактивности при бронхиальной астме доказано как пробой с реактивной гиперемией [Ребров А.П., Кароли Н.А., Мешковская О.В., 2002], так и снижением периферической СР к ВАВ ацетилхолину [Vasina E.J., Menshutina M.A., Trofimov V.I. и др., 2005]. Что же касается генетических аспектов БА, то данные литературы противоречивы: так, в чешской популяции не было обнаружено ассоциаций eNOS 4a/4b полиморфизма с атопической бронхиальной астмой, однако исследователи предположили, что eNOS 4a/4b полиморфизм может модифицировать течение данного заболевания [Holla L.I., Buckova D., Kuhrova V. et al., 2002]. Полученные данные больше согласуются с результатами Ricciardolo F.L.M., Sterk P.J., Gaston B. (2004), сделавшими вывод о наличии ассоциации полиморфных вариантов гена эндотелиальной NO-синтазы с развитием бронхиальной астмы.

Не вызывает сомнений патогенетическая роль нарушений синтеза оксида азота и в формировании гастроэзофагальной рефлюксной болезни [Falk G.W., 1999]. Среди физиологических функций оксида азота в отношении пищеварительной системы наиболее важными являются: обеспечение моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также регуляция поступления желчи в кишечник [Журавлева И.А., Мелентьев И.А., Виноградов Н.А., 1997; Konturek S., Konturek P., 1995] и защита слизистой желудка [С.Ф. Усик, М.А. Осадчук, А.В. Калинин, 2006]. Поэтому выявленная в работе ассоциация аллели а 4a/4b полиморфизма гена eNOS с частой встречаемостью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть сопряжена с нарушением синтеза оксида азота в желудочно-кишечном тракте.

Имеются данные и о вовлечении эндотелиальной NO-синтазы в патогенетический процесс при хронических гепатитах, что проявляется в наличии прямой связи экспрессии eNOS со степенью воспалительной активности и фиброза [He J, Xin S, Zhao J., 2001]. Возможно, при хроническом гепатите значимы не только эти патологические эффекты eNOS, но и генетически детерминированные свойства этого фермента, о чем косвенно свидетельствует обнаруженная ассоциация полиморфизма 4a/4а гена eNOS с хроническим гепатитом. По мнению некоторых авторов, HCV-серопозитивность может рассматриваться даже как один из самостоятельных факторов риска развития и прогрессирования ИБС [Vassale C., Masini S., Bianchi F. et al., 2004].

Предполагается, что изменения в гене эндотелиальной NO-синтазы влияют на риск развития сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, а также на уровни расхода энергии в организме [Franks P.W., Luan J., Barroso I. et al., 2005]. Вероятнее всего, это связано с активацией ПОЛ и уменьшением биологической доступности оксида азота [Guzik T.J., Mussa S., 2002; Bauersachs J., Schaefer A., 2005].

Таким образом, обнаруженные в работе связи eNOS 4a/4b полиморфизма с рядом сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний внутренних органов могут быть обусловлены влиянием аллели 4а на формирование целой группы болезней терапевтического профиля, ассоциированных с нарушениями продукции в эндотелии оксида азота.

Анализируя частоту осложнений ОИМ, мы не выявили достоверных различий между подгруппами 4а/4b полиморфизма по частоте нарушений ритма и проводимости, отека легких, кардиогенного шока, аневризмы сердца. Однако ранняя постинфарктная стенокардия возникала чаще у больных с наличием аллели 4a по сравнению с пациентами генотипа 4b/4b (5 случаев (22,7%) и 3 случая (5,1%), c² = 5,604, р = 0,031. Причем эта ассоциация не зависела от влияния проводимой медикаментозной терапии, но зависела от наличия у больных инфарктом миокарда в качестве коморбидного заболевания бронхиальной астмы.

Ранее были получены данные об ассоциации аллели а интрона 4 с многососудистым поражением коронарного русла [Rao S., Austin H., Davidoff M.N. et al., 2005] и с коронароспазмом [Kaneda H., Taguchi J., Kuwada Y. et al., 2006], играющими важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардии. Наличие бронхиальной астмы, возможно, усугубляет дисфункцию эндотелия коронарных артерий.

Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS Glu298Asp полиморфизму было следующим: генотип Asp/Asp – 6 пациентов (7,5%), Glu/Asp – 35 пациентов (43,8%), Glu/Glu – 39 человек (48,8%). Не обнаружено достоверных различий по встречаемости сопутствующих заболеваний и осложнений инфаркта миокарда в зависимости от полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в результате мутации в положении 298 белковой последовательности. Ранее в исследовании Cai H., Wilcken D. E. L., Wang X. L. (1999) также не было получено достоверной разницы у мужчин и женщин, у больных с ИМ и без него; мутация Glu298Asp не была также ассоциирована со степенью стенозов коронарных артерий.

2. Ассоциации показателей липидного обмена, вариантов полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы 4а/4 b и Glu 298 Asp и некоторых клинических показателей с сосудистой реактивностью к вазоактивным веществам у пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Ассоциации между сосудистой реактивностью к ВАВ и клиническими показателями представлены на рисунке 4.

.

Рисунок 4. Корреляционные связи сосудистой реактивности к вазоактивным веществам с клиническими показателями у больных с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца

Выявлена прямая ассоциация между сосудистыми реакциями на эндотелий-зависимые вазоактивные вещества - гистамин и ацетилхолин Сосудистая реактивность к гистамину была обратно связана с курением. Компоненты сигаретного дыма могут ингибировать эндотелиальную NO-синтазу, уменьшать биоактивность оксида азота и, в результате, - снижать эндотелий-зависимую СР микрососудистого русла к вазодилататорам [Heitzer T., Just H., Munzel T., 1996; Mayhan W.G., Patel K.P., 1997; Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al., 2001]. Считается, что именно токсическое влияние на стенку сосуда в основном и определяет снижение эндотелий-зависимой вазодилатации задолго до формирования атером [Celermajer D.S., Sorensen K.E., Georgakopoulos D., et al., 1993], и, вероятно, выявленная нами обратная связь сосудистой реактивности к гистамину с курением у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС является результатом этого влияния.

СР к ацетилхолину у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС оказалась обратно связанной с артериальной гипертонией. Ранее было продемонстрировано, что при артериальной гипертонии снижается СР к ацетилхолину на уровне крупных сосудов [Panza J.A.,1997]. Снижение сосудистой реактивности на уровне микроциркуляции к другому вазодилататору гистамину было ранее обнаружено у больных АГ [Николаев К.Ю., Николаева А.А., Дашевская А.А. и др., 1998]. В нашей работе не выявлено ассоциаций СР к гистамину с АГ у больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза. Вероятно, это связано с тем, что при клинических проявлениях коронарного атеросклероза сосудистая реактивность к гистамину настолько снижена ( низкий уровень микроциркуляторной СРГ при ИБС продемонстрирован в исследовании Гичевой И.М. (2006)) , что артериальная гипертензия существенно не влияет на микрососудистую реактивность к этому вазодилататору.

Сосудистая реактивность к адреналину была прямо ассоциирована с ХС ЛПВП и обратно - с окружностью талии и с эхокардиографическими параметрами - размерами МЖП и ПС, а также с наличием ГЛЖ ПС.

При дальнейшем анализе были определены параметры низкой сосудистой реактивности к изучаемым вазоактивным веществам. Характеристика нижних квартилей сосудистой реактивности к вазоактивным веществам у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС следующая: для СРГ- 8,24 перф. ед., для СРАц- 11,96 перф. ед., для СРА- -1,08 перф. ед.

В дальнейшем значения СР не более указанных выше величин рассматривались как низкие показатели сосудистой реактивности к данным вазоактивным веществам. Получены следующие результаты:

А. Низкая сосудистая реактивности к гистамину у данной группы больных ассоциирована с индексом Кетле не менее 30 кг/м^² , перенесенной коронарной ангиопластикой, а наиболее значимо – с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда (рис.5).

Рисунок 5. Связи низкой сосудистой реактивности к гистамину с клиническими показателями у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС

Возможно, эта ассоциация объясняется тем, что низкая СРГ может быть связана с высоким уровнем занятости Н₁ -рецепторов на фоне гипергистаминемии [Johansson B., 1974]. А в ряде исследований обнаружено, что повышение показателей гистамина крови у больных коронарным атеросклерозом прямо связано с возникновением острых коронарных событий и является существенным фактором риска их появления [Clejan S. et al., 2002; Sasaguri Y., Tanimoto A., 2004]. Кроме того, в предыдущих исследованиях продемонстрировано, что уровень СРГ не более 10,9 перф. ед. ассоциирован с очень высоким риском развития 10-летних фатальных событий у больных с ИБС, а также с атеросклерозом сонных артерий [Гичева И.М., 2006].

Б. При помощи многофакторного анализа выявлено, что низкая сосудистая реактивность к ацетилхолину была наиболее значимо связана с величиной окружности талии, а также с уровнем ХС ЛПНП, абдоминальным ожирением, а также с ранее перенесенной ангиопласткой коронарных сосудов и обратно - с ХС ЛПВП (рис.6).

Рисунок 6. Ассоциации низкой сосудистой реактивности к ацетилхолину с рядом клинических показателей у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС

Известно, что значительные нарушения функции эндотелия могут быть следствием ожирения [Naderali E.K., Williams G., 2003]. При ожирении снижается СР к ацетилхолину, и это связывается прежде всего с оксидативным стрессом [Perticone F., Ceravolo R., Pujia A., et al., 2001]. Даже у здоровых детей сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к ацетилхолину обратно связана с количеством жировой ткани [Khan F., Green F.C., Forsyth J.S.., et al., 2003]. В ряде клинических исследований выявлено также, что при гиперхолестеринемии снижается кожная СР к ацетилхолину, при этом она может корректироваться на фоне снижения уровня холестерина статинами [Khan F., Litchfield S.J., Stonebridge P.A., Belch J.J., 1999; Chowienczyk P.J., Watts G.F., Cockcroft J.R., Ritter J.M., 1992]. Следует отметить, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации микроциркуляторного русла после окклюзии наблюдалось только при гиперхолестеринемии в сочетании с коронарной болезнью сердца, в то время как при ГХС без этого заболевания нарушений ЭЗВД не отмечалось. Результаты данного исследования показывают, что ГХС индуцирует нарушения на микроциркуляторном уровне только на стадии клинических проявлений коронарного атеросклероза [Štulc, T., Kasalova Z., Prazny M. et al., 2003]. Высокий же уровень холестерина липопротеинов высокой плотности прямо связан с нормальной сосудистой реактивностью к ацетилхолину [O¢Connell B.J., Genest J., 2001]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция тесно ассоциирована с низким уровнем ХС ЛПВП, что может быть одним из механизмов развития атеросклероза [Kuvin J.T., Patel A.R., Sidhu M. et al., 2003]. Эти сведения согласуются с полученными данными об обратной ассоциации низкой СРАц с ХС ЛПВП у больных ИБС.

Рисунок 7. Связи низкой сосудистой реактивности к адреналину с клиническими характеристиками больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза

В. Многофакторный анализ позволил также обнаружить, что наличие у больных женского пола и ГЛЖ ПС наиболее значимо связаны с низкой СР к адреналину у больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза (рис.7).

Известно, что у здоровых мужчин наблюдается более высокая СР к катехоламинам, чем у женщин [Kneale B.J., Chowienczyk P.J., Krause D.N. et al., 2000; Bowyer L., Brown M.A., Jones M., 2001]. Известны данные, что СР к катехоламинам регулируется андрогенами и эстрогенами, причем первые ее потенцируют, а вторые снижают [Garcia-Villalon A.L., Buchholz J.N., et al., 1996; Karanian J.W., Ramwell P.W., 1996]. Возможно, этим обусловлена обнаруженная ассоциация низкой СРА с женским полом. Кроме того, в исследовании Honda H., Iwata T., Mochizuki T. et al. (2000) показано, что низкая сосудистая реактивность к катехоламинам и гипертрофия миокарда левого желудочка были ассоциированы с высоким уровнем тироксина. В нашем исследовании не оценивалась тиреоидная функция у больных ИБС, однако возможно, что данный патогенетический механизм обуславливает обнаруженную нами прямую связь низкой СР к адреналину с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Не выявлено статистически достоверных ассоциаций между показателями СР к изучаемым ВАВ и полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы 4a/4b и Glu298Asp. Кроме того, у обследованных больных не обнаружено связей сосудистой реактивности к гистамину, ацетилхолину и адреналину с сопутствующими заболеваниями. Вероятно, при клинически выраженном коронарном атеросклерозе так же, как и при сочетании артериальной гипертензии с гипертоническим ремоделированием миокарда и сосудов, влияние генетических особенностей эндотелиальной NO-синтазы уже не оказывает существенного значения на сосудистую реактивность как на уровне крупных, так и мелких сосудов.

3. Сосудистая реактивность к вазоактивным веществам при кальцинозе коронарных артерий и наследственной отягощенности по ранней ишемической болезни сердца. При анализе клинических особенностей групп пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ (см. таблицу 3) нами обнаружено, что доля мужчин была выше в группе больных с кальцинозом коронарных артерий, пациенты из этой группы были старше по возрасту, и среди них чаще встречались лица с наличием возрастного фактора риска. Сравниваемые группы не различались между собой по остальным показателям, отраженным в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика групп пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий

Больные основной и контрольной групп не различались между собой по показателям ОХС, ТГ и ХС ЛПНП.

. При этом отмечен более низкий средний уровень ХС ЛПВП в группе больных с кальцинозом коронарных артерий по сравнению с контролем (таблица 4). Обнаружено, что низкий уровень ХС ЛПВП (менее 1,03 ммоль/л) встречался в основной группе существенно чаще, чем в группе сравнения (19,1% и 0% соответственно).

Таблица 4

Показатели липидного обмена в группах больных с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий

В таблице 5 представлены показатели СР к ВАВ у пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий.

Таблица 5

Показатели сосудистой реактивности к вазоактивным веществам в основной группе и группе сравнения

Обнаружено, что наличие коронарного кальциноза обратно связано с показателем микроциркуляции в зоне введения ацетилхолина и сосудистой реактивностью к ацетилхолину. Причем обратные корреляционные связи кальциноза коронарных артерий с СРАц не зависели от пола, возраста, липидных показателей, наличия ИБС, а также характера медикаментозной терапии ( r=-0,353, p=0,005 и r=-0,371, p=0,003, соответственно).

В доступной литературе не обнаружено сведений о состоянии микроциркуляторной сосудистой реактивности при коронарном кальцинозе, выраженность которого коррелирует с выраженностью коронарного атеросклероза [Терновой С.К., Синицин В.Е и др., 2003; Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ et al., 1999]. Ввиду того, что СР к ацетилхолину обуславливается эндотелий-зависимыми механизмами, данная корреляция, вероятно, отражает сопряженность эндотелиальной дисфункции на микроциркуляторном уровне с коронарным атеросклерозом. При атеросклерозе отмечается дисбаланс между NO и супероксидными анионами, что приводит к снижению биоактивности оксида азота, индуцирует миграцию моноцитов в сосудистую стенку и пролиферацию гладкомышечных клеток. Это подтверждают различные проспективные исследования, показавшие, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации ассоциировано с ростом сердечно-сосудистых событий [Schachinger V., Zeiher A.M, 2000].

Для определения значений СРАц, наиболее связанных с кальцинозом коронарных артерий был проведен ROC-анализ (рисунок 8).

Рисунок 8. Результаты анализа переменной «Сосудистая реактивность к ацетилхолину» на чувствительность и специфичность в отношении наличия коронарного кальциноза

Получено, что оптимальным значением по чувствительности и специфичности в отношении наличия кальциноза коронарных артерий является показатель сосудистой реактивности к ацетилхолину не более 19,16 перф. ед. Данный показатель ассоциирован с наличием кальциноза коронарных артерий (c² = 13,094, р < 0,001).

Полученные данные согласуются с результатами исследования Heitzer T., Shlinzig T., Krohn K. et al., 2001, обнаруживших при 4,5-летнем наблюдении за 281 больным атеросклерозом коронарных артерий связь низкой СР к ацетилхолину с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Авторы этого исследования сделали вывод, что высокий риск сердечно-сосудистых событий при коронарном атеросклерозе обусловлен дисфункцией эндотелия и оксидативным стрессом. В исследовании Гичевой И.М. (2006), показано, что при величине СРАц 18,42 перф. ед. отмечаются оптимальные показатели чувствительности и специфичности в отношении высокого 10-летнего риска фатальных событий у больных атеросклерозом сонных артерий.

Следующий этап анализа состоял в оценке факторов, наиболее ассоциированных с коронарным кальцинозом. Для этого была использована бинарная логистическая регрессия (таб. 6). На заключительном этапе анализа в уравнении модели использовались только переменные «низкий ХС ЛПВП», «возрастной ФР», а также «СРАц не более 19,16 перф. ед.)», в то время как другие переменные «мужской пол», «артериальная гипертония», и «курение» не были включены в уравнение модели.

Таблица 6

Уровни значимости переменных, включенных в уравнение модели бинарной логистической регрессии для оценки значимости ассоциаций с коронарным кальцинозом

(результаты заключительного этапа анализа)

Таким образом, наиболее связанными с кальцинозом коронарных артерий факторами, по нашим данным, являются СР к ацетилхолину не более 19,16 перф. ед., возрастной фактор риска и низкий уровень ХС ЛПВП.

Для дальнейшего анализа все пациенты с кальцинозом коронарных артерий в зависимости от его выраженности были разделены на четыре подгруппы согласно классификации Calcium Score, Mayo Clinic, 1999 [Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. et al., 1999]. Было установлено, что как минимальный (11 чел.), слабовыраженный (19 чел.), так и умеренный (10 чел.) и выраженный коронарный кальциноз (7 чел.), независимо от клинических особенностей и проводимой медикаментозной терапии, обратно связан с сосудистой реактивностью к ацетилхолину.

Обнаружено, что при слабовыраженном, умеренном и выраженном коронарном кальцинозе была снижена сосудистая реактивность к ацетилхолину (таб.7).

Таблица 7

Сосудистая реактивность к ацетилхолину при различной выраженности кальциноза коронарных артерий

Примечание: сопоставление с пациентами без коронарного кальциноза * р=0,010, ** р <0,001, *** р=0,006;

Ввиду того, что среди пациентов с минимальным коронарным кальцинозом чаще, чем среди больных без кальциноза встречалась ИБС (р = 0,033), и они чаще принимали амлодипин (р = 0,033), эти переменные были введены в частный (парциальный) корреляционный анализ для оценки их влияния на ассоциации минимального коронарного атеросклероза с сосудистой реактивностью. По результатам этого анализа выявлено, что с наличием минимального коронарного атеросклероза обратно связана сосудистая реактивность к ацетилхолину (r=-0,423, p=0,020).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что любая выраженность атеросклеротического процесса в коронарных артериях сопряжена с существенным нарушением функции эндотелия на микроциркуляторном уровне. Это подтверждает положение о том, что дисфункция эндотелия является ранним маркером атерогенеза и может возникать задолго до того, как структурные изменения сосудистой стенки верифицируются ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования [Davignon J., Ganz P., 2004]. Несмотря на то, что главной мишенью атеросклеротического процесса являются крупные и средние артерии мышечного типа, существуют сведения о нарушениях функционирования эндотелиальных клеток при атеросклерозе на различных сосудистых уровнях, в том числе и на микроциркуляторном [Chen C.H., Henry P.D., 1997].

Выраженность же кальциноза коронарных артерий, независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии, по полученным данным, обратно ассоциирована с сосудистой реактивностью к адреналину (r = -0,423, p = 0,008).

Наконец, подгруппы больных без коронарного кальциноза с наличием и отсутствием наследственной отягощенности по ранней ИБС были сопоставлены по показателям СР к ВАВ (таблица 8).

Таблица 8

Влияние наследственной отягощенности по ранней ИБС на СР к вазоактивным веществам у пациентов без коронарного кальциноза

Выявлено, что наследственная отягощенность по ранней ИБС при отсутствии кальциноза коронарных артерий прямо связана с сосудистой реактивностью к адреналину. При проведении корреляционного анализа по Спирмену обнаружена прямая связь между наследственной отягощенностью по ранней ИБС и сосудистой реактивностью к адреналину (r = 0,793, p = 0,0002).

Одним из возможных механизмов снижения СР к адреналину при коронарном атеросклерозе может быть уменьшение выделения эндогенных катехоламинов [Wilson T.E., Monahan K.D., Short D.S. et al., 2004]. Кроме этого, при гиперхолестеринемии чувствительность a1-адренорецепторов на уровне гладкомышечных клеток может снижаться и обуславливать нарушения сосудистой реактивности [Fujiwara T., Chiba S., 1993]. При этом экспериментально обнаружено, что на начальных этапах атерогенеза, до появления атеросклеротических бляшек, сосудистая реактивность к селективным и неселективным агонистам a—адренорецепторов существенно возрастает [Du Z.Y., Woodman O.L., 1992]. Таким образом, возможно, что наследственная отягощенность по ранней ИБС реализуется на ранних этапах атерогенеза повышением микроциркуляторной сосудистой реактивности к агонистам a—адренорецепторов и, в частности, к адреналину. По мере формирования атеросклеротических бляшек отмечается нормализация сосудистой реактивности к катехоламинам [Heistad D.D., Armstrong M.L., Marcus M.L. et al., 1984], а на стадии клинических выраженного коронарного атеросклероза, согласно полученным результатам, наблюдается снижение уровня сосудистых реакций микроциркуляторного русла на адреналин.

ВЫВОДЫ

1. Полиморфизм 4а/4b гена эндотелиальной NO-синтазы влияет на течение, клинические характеристики острого инфаркта миокарда и наличие коморбидной патологии: ранняя постинфарктная стенокардия возникает чаще при носительстве аллели 4a по сравнению с генотипом 4b/4b (р = 0,031), аллель 4а обратно связана с холестерином липопротеинов высокой плотности (p = 0,019), при генотипе 4a/4a чаще, чем при 4b/4b встречается бронхиальная астма (р = 0,048), и хронический гепатит (р = 0,048), при наличии аллели 4а чаще обнаруживается гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (р = 0,013), а при генотипе 4a/4b чаще, чем при генотипе 4b/4b, встречается сахарный диабет 2 типа (р = 0,018).

2. У пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца выявлены обратные ассоциации сосудистой реактивности к гистамину с курением (р = 0,031), к ацетилхолину – с артериальной гипертонией (p = 0,035), к адреналину – с окружностью талии (p = 0,044) и прямые ассоциации сосудистой реактивности к адреналину с уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (p = 0,004) и с наличием гипертрофии левого желудочка по эхокардиографическому показателю полусуммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки (p = 0,030); не выявлено связей сосудистой реактивности с коморбидной патологией, а также не обнаружено влияния 4a/4b и Glu298Asp полиморфизма эндотелиальной NO-синтазы на сосудистую реактивность.

3. У пациентов с коронарным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца наиболее значимо прямо связаны с низкой сосудистой реактивностью к гистамину наличие ранее перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда (р = 0,010), с низкой сосудистой реактивностью к ацетилхолину –окружность талии (р = 0,007); а с низкой сосудистой реактивностью к адреналину - гипертрофия левого желудочка по эхокардиографическому показателю полусуммы толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ( р = 0,010) и женский пол ( р = 0,024).

4. Наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца у пациентов с отсутствием кальциноза коронарных артерий ассоциирована с увеличением сосудистой реактивности к адреналину (p = 0,0002).

5. Снижение сосудистой реактивности к ацетилхолину сопряжено с кальцинозом коронарных артерий любой выраженности (от минимального до выраженного), независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии (p < 0,050); кроме этого выраженность коронарного кальциноза, независимо от клинических характеристик и особенностей медикаментозной терапии, обратно ассоциирована с сосудистой реактивностью к адреналину (p = 0,008).

6. Наиболее значимо ассоциированы с коронарным кальцинозом сосудистая реактивностью к ацетилхолину не более 19,16 перфузионных единиц (р = 0,002), возрастной фактор риска (р = 0,011) и низкий холестерин липопротеинов высокой плотности (р = 0,012).

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования показывают необходимость включения оценки сосудистой реактивности в стандартные схемы обследования больных с факторами риска и клиническими проявлениями атеросклероза коронарных артерий.

Показано, что лиц с наличием факторов риска коронарного атеросклероза в сочетании с низкой (не более 19,16 перфузионных единиц) сосудистой реактивностью к ацетилхолину, в первую очередь мужчин с возрастным фактором риска, необходимо рассматривать как угрожаемую категорию по атеросклерозу коронарных артерий.

Обоснована необходимость использования немедикаментозных и лекарственных методов лечения, способствующих повышению уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, для коррекции низкой (не более 19,16 перфузионных единиц) сосудистой реактивности к ацетилхолину у больных с клиническими проявлениями и факторами риска атеросклероза коронарных артерий.

Рекомендовано пациентов с инфарктом миокарда с наличием аллели а 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы рассматривать как группу, наиболее угрожаемую по развитию ранней постинфарктной стенокардии, и с возможной предрасположенностью к коморбидной патологии, а именно: бронхиальной астме, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, хроническому гепатиту и сахарному диабету 2 типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация первичной и вторичной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний в условиях крупного района г. Новосибирска / А.А. Николаева, К.Ю. Николаев, И.М. Гичева, Э.А. Отева, Л.В .Попова, А.Б. Масленников, Е.И. Пархоменко, Г.И. Лифшиц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. - №2. - С.114-119.

2. Парадоксальная реактивность сосудов микроциркуляторного русла к гистамину у больных с различными формами ИБС / К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Г.И. Лифшиц, Л.В . Попова, Е.И.Пархоменко // Вестник Новосибирского Государственного Университета, серия: биология, клиническая медицина. – 2004. - Т.2, выпуск 3. - С.3-6.

3. Оценка сосудистой реактивности к вазоактивным веществам в острой и подострой стадиях инфаркта миокарда для формирования групп с высоким риском осложнений и фатальных исходов / Л.В . Попова, К.Ю. Николаев, Г.И. Лифшиц, А.А. Николаева, И.М.Гичева, Е.И.Пархоменко // Вестник Новосибирского Государственного Университета, серия: биология, клиническая медицина. – 2005. - Т.3, выпуск 1.- С. 20-26.

4. Сопоставление показателей сосудистой реактивности к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам у больных с клиническими проявлениями атеросклероза / А.А.Николаева, Е.И. Пархоменко, Г.И. Лифшиц, Л.В. Попова, К.Ю. Николаев // Омский научный вестник (приложение). - 2005.- №1.- С. 200-203.

5. Изучение сосудистой реактивности к вазоактивным веществам у больных инфарктом миокарда / Л.В. Попова , К.Ю.Николаев, Г.И. Лифшиц, Е.И. Пархоменко, И.В. Лапицкая, А.А. Николаева // Омский научный вестник (приложение). – 2005. - №1.- С. 217-218.

6. Изучение сосудистой реактивности к вазоактивным веществам с эндотелий-зависимым механизмом действия у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома / К.Ю. Николаев, Е.И. Пархоменко, Г.И. Лифшиц, Л.В. Попова , А.А. Николаева // VI научно-практическая конференция врачей «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» – Новосибирск, 28-29 сентября: Тезисы докладов. - 2005. - С. 98-102.

7. Особенности нарушений липидного обмена у больных с острым инфарктом миокарда / Н.А. Тузикова, Ф.В. Тузиков, Р.В. Галимов, Л.В. Попова , Н.В. Новикова, Ю.А. Ровных, О.И. Горбунова, В.В. Власов // VI научно-практическая конференция врачей «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике». - Новосибирск, 28-29 сентября: Тезисы докладов. - 2005. - С. 170-172.

8. Роль оценки метаболического синдрома и сосудистой реактивности к вазоактивным веществам в профилактике и лечении атеросклероза и его осложнений / Л.В . Попова, К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Е.И.Пархоменко, И.М. Гичева // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2006. - №1.- С. 58-61.

9. Сосудистая реактивность и эндотелиальные дисфункции при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (диагностика, лечение, профилактика) / А.А.Николаева, К.Ю. Николаев, Л.В.Попова. - Новосибирск: ГПНТБ СО РАН, 2006.- 192с.

10. Особенности липидного обмена у больных инфарктом миокарда при различном полиморфизме гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 / Л.В . Попова, К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Е.Н. Воронина, М.Л. Филиппенко // IX Всероссийский научно-образовательный форум «Кардиология 2007»: Тезисы докладов. – Москва. - С. 232-233.

11. Сосудистая реактивность к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам при кальцинозе коронарных артерий / Л.В. Попова , К.Ю. Николаев, А.А Николаева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т.13.- №4.- С.21-25.

12. Ассоциации показателей сосудистой реактивности микроциркуляторного русла с некоторыми клиническими, липидными и эхокардиографическими параметрами при ишемической болезни сердца / Л.В. Попова , К.Ю. Николаев, А.А. Николаева // Казанский медицинский журнал.- 2007.- Т. 88. - приложение к №5. - С.173-175.

13. Клинические факторы и сосудистая реактивность при ишемической болезни сердца / К.Ю.Николаев, Л.В.Попова , А.И. Ходанов, А.А.Николаева // Сибирский консилиум. - №8(63), выпуск 5. – 2007. - С.40-42.

14. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при полиморфизмах гена эндотелиальной NO-синтазы / Л.В. Попова , К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Е.Н. Воронина // Клиническая медицина. - 2008.- №4. - С. 32-35.

15. Особенности течения инфаркта миокарда и коморбидная патология при полиморфизме гена эндотелиальной NO-синтазы / Л.В . Попова , К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Е.Н.Воронина // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов.- Новосибирск, 2008. - С.167-168.

16. Ассоциации низкой сосудистой реактивности к гистамину с клиническими показателями при ишемической болезни сердца / К.Ю. Николаев, Л.В . Попова , А.А.Николаева, А.И. Ходанов // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008. - С.137-138.

17. Ассоциации эндотелий-зависимой сосудистой реактивности с эндотелий-зависимой вазодилатацией у больных с кальцинозом коронарных артерий / К.Ю.Николаев, Л.В . Попова , А.И. Ходанов, А.А.Николаева // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов.- Новосибирск, 2008. - С.138-139.

18. Сосудистая реактивность к адреналину при наследственной отягощенности по ранней ишемической болезни сердца / К.Ю. Николаев, Л.В . Попова , А.И. Ходанов, А.А.Николаева // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008.- С.139-140.

19. Сосудистая реактивность к гистамину при кальцинозе коронарных артерий / Л.В . Попова , А.И. Ходанов, А.А. Николаева, К.Ю.Николаев // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов - г. Новосибирск, 2008.- С. 140-141.

20. Сосудистая реактивность к эндотелий-зависимому вазоактивному веществу ацетилхолину при кальцинозе коронарных артерий / К.Ю. Николаев, Л.В .Попова, А.И. Ходанов, А.А.Николаева // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - г. Новосибирск, 2008.- С. 141-142.

21. Оценка связей артериального давления с эндотелий-зависимой вазодилатацией и эндотелий-зависимой сосудистой реактивностью у больных без признаков кальциноза коронарных артерий / К.Ю Николаев, А.И Ходанов, Л.В Попова , А.А. Николаева, Н.Г. Полосухина // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008.- С.142-143.

22. Изучение связей артериального давления с эндотелий-зависимой вазодилатацией и с эндотелий-зависимой сосудистой реактивностью при кальцинозе коронарных артерий / А.И. Ходанов, Л.В. Попова , Н.Г. Полосухина, К.Ю Николаев, А.А.Николаева // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - Новосибирск. - 2008.- С. 143-144.

23. Низкая сосудистая реактивность к ацетилхолину при ишемической болезни сердца / К.Ю Николаев, А.А.Николаева, Л.В Попова, А.И. Ходанов // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - г. Новосибирск, 2008.- С. 144-145.

24. Низкая прессорная сосудистая реактивность при ишемической болезни сердца/ А.А.Николаева, А.И Ходанов, К.Ю Николаев, Л.В Попова // Российская научно-практической конференция «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008.- С. 145-146.

25. Низкая микроциркуляторная сосудистая реактивность к ацетилхолину при ишемической болезни сердца / К.Ю.Николаев, Л.В.Попова , А.И.Ходанов, А.А. Николаева // Омский научный вестник, приложение к выпуску 65, часть1.- 2008.- №1(65) , С. 162-165.

26. Основные факторы риска и ассоциированные клинические состояния у пациентов с артериальной гипертонией – ведущих ученых Академгородка / Л.В. Попова , Н.И. Киселева, Т.А. Терновая // VII научно-практическая конференция «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008. - С. 163-165.

27. Инсулинорезистентность как фактор риска ускоренного атерогенеза и ее роль в проведении первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза / Л.В . Попова, К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Э.А. Отева, И.М. Гичева // VII научно-практическая конференция «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008.- С. 171-177.

28. Коронарный кальциноз и периферическая сосудистая реактивность к эндотелий-зависимым вазоактивным веществам / Попова Л.В., Николаев К.Ю., Николаева А.А. // VII научно-практическая конференция «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике»: Тезисы докладов. - Новосибирск, 2008.- С. 165-171.

29. Микроциркуляторная эндотелий-зависимая сосудистая реактивность при различной степени выраженности кальциноза коронарных артерий / Попова Л.В., Николаев К.Ю., Николаева А.А., Ходанов А.И. // Казанский медицинский журнал.- 2008. - №3. - С. 36-41.

30. Сосудистая реактивность и наследственная отягощенность по ранней ишемической болезни сердца / Г.И. Лифшиц, Л.В. Попова, К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, А.И. Ходанов. // Вестник Новосибирского Государственного Университета, серия: биология, клиническая медицина. - 2008 г.- Т.6, выпуск 2.- С.39-43.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ВАВ - вазоактивное вещество

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ ПС - полусумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки

ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ, ОИМ - инфаркт миокарда

КИ – кальциевый индекс

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

МСКТ - многосрезовая спиральная компьютерная томография

НК – нижние конечности

ОХС - общий холестерин

перф.ед. - перфузионные единицы

ПМА - показатель микроциркуляции в зоне введения адреналина

ПМАц - показатель микроциркуляции в зоне введения ацетилхолина

ПМ_ВАВ - показатель микроциркуляции в зоне введения ВАВ

ПМГ - показатель микроциркуляции в зоне введения гистамина

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СД - сахарный диабет

СР - сосудистая реактивность

СРА - сосудистая реактивность к адреналину

СРАц - сосудистая реактивность к ацетилхолину

СРГ - сосудистая реактивность к гистамину

ТГ- триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

NO - оксид азота

еNOS, NOS 3- эндотелиальная синтаза оксида азота