Реферат: Медицинское страхование 8

Введение

Зарождение элементов страховой медицины в России началось еще в 18 - начале 19 вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт - Петербурге.

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991г., который в дальнейшем претерпел множество изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России.

Цель курсовой работы - раскрыть сущность и значение медицинского страхования в России.

Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая и третья главы данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают - если вспоминают - с невосполнимым запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

1. Сущность медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Задачи медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Коллективное страхование осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями являются:

• при обязательном медицинском страховании для неработающего населения — исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация, для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

• при добровольном медицинском страховании — отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской

Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской

Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ.

Страхователь имеет право на: свободный выбор страховой организации; контроль за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь, кроме того, имеет право на привлечение средств за счет прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Механизм страхования включает в себя объединение рисков и их перераспределение.

В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны, страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В частности, существует серьезное последствие страхования - оно поощряет человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях. Если человек знает, что страхования компания оплатить 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в 10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи, зная, что пациенту не придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое лекарство с сомнительной эффективностью, будут меньше колебаться.

Чем большей эластичностью спроса по цене будут обладать медицинские услуги, тем эта закономерность будет проявляться в большей степени. В еще больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.

Классификация признаков идентификации

систем управления услугами сферы здравоохранения

1.1 Значение медицинского страхования

В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения - государственная, страховая и частная:

-государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

- в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

- частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой.

Основные принципы организации страховой медицины:

- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

Социально-экономические показатели системы здравоохранения

- разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

- обеспечение равных прав застрахованных;

- бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

- системы страховой организации;

- учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;

- предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию неизбежно предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения. Поэтому формирование тарифов на медицинские услуги, нозологических нормативов (КСГ болезней) позволит контролировать расценки не только за услуги, но и за медицинскую технологию.

Основные показатели страховой отрасли России, млрд. руб.

1.2Финансовые аспекты медицинского страхования

До 1992 г. в нашей стране действовала исключительно государственная система здравоохранения. Однако несмотря на такую положительную сторону этой системы, как бесплатная медицина, выявились и ее недостатки. Дефицит государственного бюджета привел к недостаточному финансированию здравоохранения, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания.

Существовавшая ранее бюджетная форма финансирования здравоохранения не предоставляла потребителю права выбора медицинских услуг. Не удовлетворялся спрос на более качественную и высококвалифицированную медицинскую помощь.

Значительное увеличение стоимости медицинской помощи сделало невозможным ее финансирование исключительно из средств бюджета. Здравоохранение постоянно требует новых финансовых вливаний для дальнейшего развития на уровне мировых стандартов.

Выходом из сложившейся ситуации на первоначальном этапе стало введение обязательного медицинского страхования. Однако набор медицинских услуг, оказываемых в рамках программы обязательного медицинского страхования, а также качество предоставляемой медицинской помощи зачастую не удовлетворяют потребностей населения. Возможность же оплаты дорогостоящего лечения только за счет собственных средств граждан нереальна.

В результате возникновения спроса как у юридических, так и у физических лиц на рынке страховых услуг сформировалось предложение на абсолютно новый для нашей экономики продукт — добровольное медицинское страхование. Приобретение полиса добровольного медицинского страхования позволило частично перенести затраты на медицинское обслуживание на страховую компанию, с которой заключается договор страхования.

Изучение и анализ взаимного влияния спроса на добровольное медицинское страхование и цены на медицинское обслуживание позволили прийти к следующему выводу.

Медицинская помощь — весьма специфический продукт, поэтому инфляция ее стоимости сильно отличается от других известных нам типов инфляции. Это вовсе не означает, что потребитель платит все больше и больше за все тот же старый продукт. Он просто покупает новый, отличный от старого и более дорогой продукт. Чтобы понять природу этой проблемы, следует выяснить, почему медицинская помощь стала более сложной и, следовательно, более дорогостоящей.

Такие факторы, как возросшие доходы населения и более высокий уровень его образования, несомненно сыграли некоторую роль в повышении спроса на более сложную медицинскую помощь. Однако помимо этого очевидно, что научные достижения изменяют технологические возможности медицинских учреждений. Влияние научно-технического прогресса, усовершенствование медицинской аппаратуры не снижают себестоимость услуги, а, наоборот, повышают ее.

Наряду с этим причиной роста инфляции стало быстрое развитие системы страхования. На первый взгляд, роль страхования в повышении цен на медицинское обслуживание не столь очевидна. Однако если более детально рассмотреть саму сущность медицинского страхования, то такое утверждение не вызывает сомнений.

Обеспечивая защиту от непредвиденных медицинских расходов, медицинское страхование существенно снижает цену, которую пациент платит из своего кармана в тот момент, когда он потребляет медицинскую услугу.

Пациенты под влиянием своих врачей требуют все более и более дорогих услуг в случае, если значительная часть их затрат компенсируется за счет страхования. Рост спроса на более сложные медицинские услуги и желание их потребителей платить за них приводит к быстрому росту предложения на дорогие виды медицинской помощи.

Сущность проблемы ценовой инфляции в медицинских учреждениях заключается в том, что страхование стимулирует больницы совершенствовать предоставляемые ими услуги и обеспечивать население намного более дорогой и сложной медицинской помощью.

Все это возвращает нас к первоначальному утверждению, что рост медицинских издержек отражает изменения в продукте, которые, в свою очередь, вызываются развитием страхования. При оплате медицинской помощи через страхование, добровольное или обязательное, медицинские учреждения получают стимул предоставлять потребителю более дорогостоящие услуги, чем тот готов оплачивать. В конце концов он заплатит за них через более высокие страховые премии. Хотя потребитель и платит более высокие премии, в момент болезни его выбор и выбор его врача склоняются в сторону более дорогой медицинской помощи, чего бы наверняка не случилось, если бы потребитель не был застрахован.

В связи с тем что у нас коллективная форма медицинского страхования преобладает над индивидуальной, основными страховщиками на рынке добровольного медицинского страхования являются предприятия и организации, которые покупают страховые полисы для своих работников. Следовательно, они играют значительную роль в формировании спроса на добровольное медицинское страхование.

Введение с 1.01.96 г. нового перечня выплат, на которые не начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 19.02.96 г. № 153, в текущем году окажет существенное влияние на снижение спроса на добровольное медицинское страхование. Согласно данному Перечню с платежей, уплачиваемых предприятиями и организациями в пользу своих работников, по договорам личного, имущественного и иного добровольного страхования (в том числе и по договорам добровольного медицинского страхования) взимаются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ. Это приведет к фактическому удорожанию медицинского страхования на треть, что сделает его экономически невыгодным для предприятий и организаций, а также к уменьшению числа клиентов страховых медицинских компаний за счет заключения договоров напрямую между предприятиями и ЛПУ, что несомненно станет причиной убыточной деятельности большинства страховых организаций.

Существующая сейчас модель финансирования медицинской помощи стимулирует нерациональное использование ресурсов и увеличивает инфляцию стоимости медицинского обслуживания.

Любая предлагаемая модель финансирования здравоохранения должна оцениваться по следующим шести целям.

1 Предоставлять гарантию получения медицинской помощи.

2. Предотвращать финансовые банкротства населения, которое не должно терпеть финансовые убытки из-за дорогостоящего лечения .

3 Стимулировать сокращение затрат. Финансовая система должна стимулировать рациональное и эффективное использование ресурсов и предотвращать ценовую инфляцию расходов медицинских учреждений.

4. Избегать увеличения тарифов на обязательное медицинское страхование.

5. Быть легко управляемой и контролируемой. Управление системой здравоохранения не должно требовать сложных процедур, которые были бы дорогостоящими и неудобными.

6. Быть общеприемлемой. Любой новый метод финансирования должен быть приемлем как для врачей и лечебных учреждений, так и для страховщиков, страхователей и застрахованных.

1.3 Финансирование медицинского страхования

1.3.1. Фонды медицинского страхования

Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно- реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту

(страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

- платежи из бюджета;

- отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

1.3.2. Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Страховые премии и выплаты в 2008 году

1.4. Законодательная опора медицинского страхования

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным

Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года

№4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора

«Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

Сравнение национальных систем здравоохранения

по идентификационным признакам

Перспективы развития системы медицинского страхования

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

Важным аргументом в пользу медицинского страхования является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского населения.

Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существовании и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной).

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения.

Необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве «экономической среды» деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающей взаимосвязь «производителей» и потребителей медицинских услуг, а так же в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социальноэкономических процессов в сфере здравоохранения. Формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению.

Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод всей экономики на рыночные отношения, будут постепенно создавать необходимые предпосылки и условия для реализации основных положений реформы отрасли.

Таким образом, глубина и масштабность предстоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасти и их поэтапное освоение.

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально- экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в

Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС.

2.1 Порядок и использование фондов омс

1. Порядок формирования и расходования нормированного страхового

запаса финансовых средств Федерального фонда обязательного

медицинского страхования (далее - Фонд) разработан в соответствии с

3аконом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском

страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона

Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1) ("Ведомости Съезда народных

депутатов и Верховного Совета Российской Советской Федеративной

Социалистической Республики", 04.07.91, N 27, ст. 920; "Ведомости

Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Советской

Федеративной Социалистической Республики", 29.04.93, N 17, ст. 602),

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857

"Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского

страхования" ("Собрание законодательства Российской Федерации",

10.08.98, N 32, ст. 3902), федеральным законом о бюджете Федерального

фонда обязательного медицинского страхования на очередной год.

2. Нормированный страховой запас финансовых средств Фонда (далее

- нормированный страховой запас) создается для поддержания финансовой

устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Средства нормированного страхового запаса резервируются на случай

возникновения критических ситуаций с финансированием программ

обязательного медицинского страхования в течение года, не являются

свободными средствами, входят в состав статьи расходов бюджета Фонда

"Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов

обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы

обязательного медицинского страхования".

3. Нормированный страховой запас формируется в размере до 8% (не

более месячной суммы) средств, предназначенных на выравнивание

финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного

медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного

медицинского страхования.

Величина нормированного страхового запаса ежегодно утверждается

федеральным законом о бюджете Фонда на соответствующий год. По мере

расходования нормированного страхового запаса в течение года он

подлежит пополнению до законодательно установленной суммы.

4. Средства нормированного страхового запаса хранятся в банке на

отдельном счете. При открытии указанного счета Фондом в установленном

порядке может быть заключен договор банковского счета,

предусматривающий начисление процентов по остаткам на счете в пользу

Фонда.

5. Расходование средств нормированного страхового запаса

осуществляется в соответствии с решением Комиссии Фонда по

выравниванию финансовых условий деятельности территориальных фондов

обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы

обязательного медицинского страхования (далее - Комиссии), действующей

на основании Положения о порядке направления финансовых средств

Федерального фонда обязательного медицинского страхования на

выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов

обязательного медицинского страхования, утвержденного Председателем

правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования

04.02.2002 N 2/04, зарегистрированным в Минюсте России 19 марта 2002

года, регистрационный номер 3307 ("Российская газета", N 54,

22.03.2003), в следующих случаях:

5.1. Возникновение критических ситуаций с финансированием

обязательного медицинского страхования в субъектах Российской

Федерации в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических

актов и других чрезвычайных обстоятельств. Достаточным основанием для

решения Комиссии служат предложения и рекомендации органов

законодательной и исполнительной власти Российской Федерации,

обращения органов законодательной и исполнительной власти субъектов

Российской Федерации, обращения руководителей территориальных фондов

обязательного медицинского страхования об оказании финансовой помощи в

связи с вышеперечисленными обстоятельствами. Указанные предложения,

рекомендации и обращения представляются в Фонд в письменной форме.

5.2. Отсутствие на основном счете Фонда достаточных денежных

средств для предоставления субвенций территориальным фондам

обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых

условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского

страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского

страхования. В этом случае Комиссией рассматриваются заявки

территориальных фондов ОМС на предоставление субвенций в соответствии

с Положением о порядке направления финансовых средств Фонда на

выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов

обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда.

6. Отчет об использовании средств нормированного страхового

запаса представляется территориальными фондами обязательного

медицинского страхования - получателями средств в Фонд не позднее

10-дневного срока со дня перечисления средств на счета территориальных

фондов, в порядке, предусмотренном для представления отчета об

использовании средств субвенций на выравнивание финансовых условий

деятельности территориальных фондов обязательного медицинского

страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского

страхования.

Председатель правления

Федерального фонда ОМС

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

2.2 Уплата взносов омс

1. Плательщиками страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.

2. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, определяется Верховным Советом Российской Федерации по представлению Правительства Российской Федерации.

3. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

4. Плательщики уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.

Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории работающих граждан законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.

Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации.

Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.

Плательщики уплачивают страховые взносы в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых Верховным Советом Российской Федерации.

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

5. Плательщики представляют в учреждения банков платежные поручения на перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования одновременно с представлением документов на выдачу финансовых средств на оплату труда. Без представления указанных платежных поручений финансовые средства на оплату труда не выдаются.

6. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени. К недоимке относится и сумма задолженности, выявленная при проверке плательщика страховых взносов.

За несвоевременное зачисление или перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования по вине учреждений банков ими уплачивается пеня за каждый день просрочки в размере 1 процента сумм этих взносов.

7. К плательщикам, нарушающим порядок уплаты страховых взносов, применяются финансовые санкции:

За отказ работодателя от регистрации в качестве плательщика страховых взносов - штраф в размере 10 процентов причитающихся к уплате сумм страховых взносов;

В случае сокрытия или занижения сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, в том числе и при отказе от регистрации в качестве плательщика - штраф в размере страхового взноса с сокрытой или заниженной суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа с учетом пени; при повторном в течение года нарушении - указанный штраф в двойном размере.

8. Контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляется совместно Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации

Порядок уплаты страховых взносов в 2010 году.

С 2010 года страховые взносы будут уплачиваться работодателями по единой ставке с суммы выплат и иных вознаграждений, не превышающей 415 000 рублей в год в пользу одного работника. Свыше этой суммы выплаты и иные вознаграждения облагаться не будут и, соответственно, страховые взносы не уплачиваются. Если работник осуществлял деятельность в двух и более организациях, ограничение выплат применяется по каждой организации отдельно. Размер предельного годового заработка будет ежегодно индексироваться в соответствии с ростом средней заработной платы.

Суть изменений:

С 2010 г. вместо ЕСН будут уплачиваться страховые взносы во внебюджетные фонды:

• Пенсионный фонд,

• Фонд социального страхования,

• Фонд обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим основные нововведения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов, а также контролем со стороны уполномоченных на это органов.

Ставки

В 2010 г. будут применяться следующие тарифы (п. 1 ст. 57 Федерального закона N 212-ФЗ):

• в Пенсионный фонд – 20%

• в Фонд социального страхования – 2,9%

• в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – 1,1%

• в территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2%.

В итоге в 2010 г. общая сумма тарифов страховых взносов составляет 26%, что соответствует ставке ЕСН, по которой налог уплачивается в 2009 г.

С 2011 г. тарифы страховых взносов увеличатся (п. 2 ст. 12 Федерального закона N 212-ФЗ):

• в Пенсионный фонд РФ – 26%;

• в Фонд социального страхования РФ - 2,9%;

• в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 2,1%;

• в территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 3%.

Итого с 2011 г. в общей сумме тарифы страховых взносов составят 34%.

Рис. « уплата взносов омс»%

2.3 Использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) осуществляет финансово - кредитную деятельность для реализации поставленных перед ним задач в соответствии с уставом Фонда и во исполнение бюджета Фонда на соответствующий год, являющегося основным документом, определяющим источники формирования финансовых средств Фонда и направления их использования. Бюджет Фонда на очередной финансовый год и отчет о его исполнении вносятся на рассмотрение Федерального Собрания Российской Федерации Правительством Российской Федерации и утверждаются федеральными законами.

Фонд направляет средства бюджета на следующие цели:

1. Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об использовании финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным правлением Фонда от 21 октября 1999 г. N 8, включая финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования региональных целевых программ по охране материнства и детства, утвержденным правлением Фонда 13 мая 1999 г. N 6.

2. Выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правлением Фонда 18 марта 1999 г.

3. Компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования.

4. Подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 31 марта 1999 г. N 27 "Об утверждении Положения о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования".

5. Научные исследования в области обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 1 апреля 1999 г. N 28 "Об утверждении Порядка организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования в ФОМС".

6. Проведение региональных совещаний и конференций.

7. Международное сотрудничество по вопросам обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 9 апреля 1999 г. N 32 "Об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования".

8. Содержание Фонда в соответствии с утвержденным правлением Фонда нормативом и Положениями по оплате труда и экономическому стимулированию работников ФОМС, утвержденными Приказом Фонда от 24 августа 1999 г. N 72 "О введении в действие Положений по оплате труда и экономическому стимулированию работников ФОМС".

9. Информационно - публицистическую деятельность.

10. Прочие расходы.

11. Формирование нормированного страхового запаса, средства которого резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием программ обязательного медицинского страхования, не являются свободными финансовыми средствами и отражаются в расходной части бюджета Фонда по статье "Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования". Средства, остающиеся в распоряжении Фонда после осуществления финансирования вышеперечисленных направлений деятельности, являются временно свободными. Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда направляются на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными его Уставом.

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

Вместе с тем , контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации могут реализовать через систему оплаты медицинской помощи и услуг, при согласовании Положения о порядке оплаты медицинской помощи и услуг в системе ОМС, выражающийся в выборе наименее затратного способа оплаты медицинской помощи и состава затрат, включаемых в тариф на медицинские услуги.

2.4 Проблемы омс

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день

7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так в 2001 и 2007 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь – 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая – 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары – 1,5 – 2,7 (соответственно)

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

2.5 Плюсы и минусы омс

Плюсы ОМС

-Бесплатно.

-Близость к дому.

-Возможность вызова врача.

-Обязательные манипуляции. В районной поликлинике есть целый список плановых мероприятий прививки, осмотр специалистов и т.п. Уклониться и забыть вам не дадут: напомнят, что вам пора на прививку, к ортопеду и стоматологу.

Минусы ОМС

-Очереди.

-Обязательные манипуляции

-Трудности с плановой госпитализацией. Иногда, если речь идет о плановой госпитализации по системе ОМС, приходится ждать, и немало.

-Проблемы с врачами-специалистами. Трудности есть не везде. Однако во многих поликлиниках приходится брать талоны или записываться к специалистам сильно заранее. Если какого-то специалиста нет в вашей поликлинике, придется ехать, куда скажут.

-Неодобрение

3. Добровольное медицинское страхование

Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового обеспечения здравоохранения.

ДМС – это добровольное медицинское страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Страхователем могут выступать дееспособные физические лица без существенных проблем со здоровьем (инвалидность, серьезные хронические болезни), а также юридические лица, которые страхуют сотрудников своей организации. Как показывает опыт работы, в России в большинстве случаев страхователем выступают организации.

Полис ДМС несет дополнительный пакет услуг, а именно:

-Вызов платной «скорой помощи», которая качественно отличается от государственной.

-Вызов семейного высоквалифицированного врача, который не работает в поликлинике, а состоит в договорных отношениях со страховой компанией.

-Амбулаторная помощь в хорошей частной клинике, ведомственной поликлинике, клиниках VIP и бизнес-классов.

-Госпитализация в палату повышенной комфортности (одно-двухместную, с душем, с телевизором и т.п.).

-Стоматология (кроме протезирования и косметических услуг).

-Санаторно-курортное лечение.

ДМС бывает двух видов:

-дмс для физических лиц. Это медицинское страхование для детей и взрослых.

-дмс для юридических лиц. Этот добровольное медицинское страхование предназначен для сотрудников компаний.

Вы можете получать в этих поликлиниках определенный программой страхования перечень медицинской помощи от высококвалифицированных врачей и специалистов, проходить диагностические обследования на самом современном оборудовании, лечить болезни, проводить мероприятия по их профилактике, воспользоваться услугами профессиональной скорой помощи/реанимации, получить высококачественное стоматологическое лечение и т.п. В общем, получить все, что мы получаем в обычной городской больнице, только более качественно и на современном уровне.

Для юридических лиц это возможность существенно расширить соцпакет для сотрудников (многие предпочтут иметь ДМС вместо лишней тысячи-двух рублей к окладу, ведь 12 000-24 000 тысячи в год - это и есть полис ДМС!), уменьшить налогооблагаемую базу, да и просто подрасти в глазах собственных сотрудников и обеспечить их качественной медицинской помощью. Также через ДМС можно отнести на себестоимость 3% от фонда заработной платы организации.

Программы дмс:

«Вызов скорой помощи»

«Амбулаторно-поликлиническая помощь»

«Помощь на дому»

«Личный врач фирмы»

«Стоматология»

«Экстренный стационар»

«Плановый стационар»

«Роды»

«Детские медицинские программы»

«Санаторно-реабилитационные программы»

«Лечение за рубежом»

«Все перечисленное на VIP уровне» (будете с министрами и звездами шоу-бизнеса в одной палате лежать!)

Пример, кот. Показывает выгодность дмс:

Есть на рынке компании, которые предоставляют программы по ДМС на ОЧЕНЬ хорошем уровне, при этом, не заламывая за это безумные деньги. К примеру: залечить зуб в хорошей частной клинике при обычном посещении стоит порядка 4-5 тысяч рублей. А по программе ДМС «Стоматология» в одной из страховых компаний,в этой же самой поликлинике , Вы сможете в течение 1 (!) года:

-Консультироваться у всех специалистов клиники

-Проводить любые процедуры с анестезией

-Делать рентгеновские снимки

-Лечить хоть все 32 зуба от кариеса в течение года с применением качественных импортных материалов

-Пломбировать каналы

-Восстанавливать разрушенные на 13 зубы

-Снимать (по показаниям) зубные отложения

-Фторировать зубную эмаль 1 раз в год

-Производить хирургическое вмешательство при необходимости

И все это - без ограничений, за счет страховой компании, отдав взнос порядка 7000-10 000 рублей за человека в год.

По Вашему желанию страховая компания может заключить договор на обслуживание Вас в той платной поликлинике, в которую Вы привыкли ходить или которая ближе к Вашему месту жительства работы. Однако для физ.лиц это делается не всегда.

ТОП-10 компаний — лидеров рынка розничного страхования в I квартале 2008 г.

3.1 Тарифы дмс

От чего зависит стоимость дмс:

-Состояния здоровья застрахованного

-Выбранных программ страхования

-Уровня выбранных медицинских учреждений

-Возраста застрахованного

-Факторов риска для здоровья застрахованного (опасные условия труда и т.п.)

-Статуса застрахованного (физлицо сотрудник юрлица иностранец)

-Количества застрахованных лиц по одному договору

-Брэнда и престижности страховой компании

-Убыточности страховой компании по тем или иным договорам

В добровольном медицинском страховании тарифы не столь жесткие, как в обязательном. Предположим, базовый может составлять 15 процентов от суммы. То есть заплатил доброволец 15 рублей - 100 будет ему возмещено при наступлении страхового случая. Но это расчет на среднюю составляющую, условно, на человека от 20 до 40 лет; чем, однако, старше клиент, тем больше вероятность обращения его за медицинской помощью. Если для 20-летнего страховка обойдется в 15 процентов от суммы, то для гражданина пенсионного возраста - уже в 45. У ребенка тариф еще выше, потому что дети чаще болеют.

Цены по полисам ДМС, предлагаемые страховыми компаниями

Страховые премии и выплаты в 2008 году

3.2 Проблемы добровольного медицинского страхования.

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд

сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному

развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными

документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О

страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора

ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части

средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот

представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное

финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений

компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления

медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических

данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту,

профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для

расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного

медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС

предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг,

а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет

значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед

медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей

возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых

людей, т.е. «старение» населения.

Проблема «старения» населения актуальна для

России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число

пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их

лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но

сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых

ресурсов на макро- и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

Прежде всего проблема возрастания числа пожилых людей требует решения

на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой

общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту

проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых

служб.

Другая не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной

нами проблемой «старения» населения. Это возрастающая (опережающая

инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой

организацией распределения финансов в системе охраны здоровья.

Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости

медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в

основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги

ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны,

является положительным фактором, но с другой - здравоохранение

сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в

повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%.

3.3 Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания.

В последнее время в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы – это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное – повышающее их качество.

Опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС – наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается на определенные преграды.

Если приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское лечение более качественно: можно пойти в хорошую дорогую клинику, где медицинский персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение.

После получения новых лицензий "компании" вправе дополнительно осуществлять страхование:

депозитариев и регистраторов; поставок нефти, газа и продуктов их переработки; гражданской ответственности землепользователей за вред, причиненный земельным участкам; послепусковых гарантийных обязательств; буровых работ; средств железнодорожного транспорта; неисполнения договорных обязательств; ответственности директоров и других руководителей исполнительных органов; финансового лизинга; недвижимого имущества, являющегося предметом залога по ипотечному кредиту; интеллектуальной собственности; инженерных сооружений; экспортно-импортных кредитов; банковских пластиковых карточек; комплексное страхование банков (ВВВ); расходов на медицинское обслуживание; расходов на лечение в хирургическом стационаре; ответственности арбитражных управляющих.

3.4 Плюсы и минусы добровольного медицинского страхования

Минусы:

-Главный минус - ограничение свободы выбора врача.

-Часто меняются врачи-специалисты. Специалисты так жестко не закреплены.

-Страховая компания стремится сэкономить. Из этого, кстати, вытекает еще один минус: если нужен какой-нибудь анализ или, скажем, УЗИ просто для собственного спокойствия, а врач не видит показаний, придется оплачивать это из своего кармана

Плюсы:

-Удобство .Все приезжают домой в удобное для вас время.

-Личный педиатр - это тоже очень большой плюс. Личному педиатру можно звонить со всякими вопросами, даже самыми глупыми, если что-то вызывает сомнение. В отличие от районного педиатра, он тщательно осмотрит ребенка и отведет на консультацию столько времени, сколько потребуется.

-Защита от неожиданностей. Вполне может оказаться так, что когда случилось несчастье, у вас дома нет денег, нет нужных контактов, руки дрожат и в голове - полное помутнение. Так вот при наличии страховки вам не придется обзванивать друзей и знакомых в поисках необходимой информации, нужно сделать только один телефонный звонок - на диспетчерский пульт, с которого вызовут скорую помощь.

-Лишний рычаг воздействия на персонал больницы. Если дело дойдет до больницы, то в случае возникновения трений с персоналом, вы звоните в свою страховую компанию, а они уже выясняют отношения с больницей. Как правило, это помогает.

Заключение

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально- экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ.

Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью.

Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из- за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно- диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Страховые взносы из общественных и частных источников для программы

ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи.

Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие

"субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.

Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.

Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить

«принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Список литературы

1. Конституция РФ от 1993 г. (с изм. От 09.06.01)

2. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред.01.07.94) «О медицинском страховании граждан в РФ»

3. Российский статистический ежегодник 2002: Стат.сб./Госкомстат России. –

М., 2002

4. Социологического исследования РОСНО в 2000 г.

5. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов//Медцинский вестник 2002 № 32

6. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования//Финансы 1996 № 3

7. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики/Под ред. Э.А.Нечаева, Е.Н. Жильцова – М.: Медицина,

1994

8. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование – опыт ФРГ//Финансы

2003 № 8

9. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития//Экология человека

2000 № 4

10. Основы страховой деятельности: Учебник/отв.ред. проф. Т.А.Федорова. –

М.: БЕК, 2001

11. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. – М.:

Финстатинформ, 1993

12. Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранов: В 2 томах.

Т.2/В.А.Меняев, Н.И.Вишняков, В.К.Юрьев, В.С.Лукевич – СПб, 1998

13. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Серия «Учебники для вузов и колледжей». Составитель М.И.Басаков. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1999

14. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС – неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение 2002 № 13

15. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М.Ковалевой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.

16. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения 2000 № 12

17. Шихов А.К. Страхование: Учебное пособие для вузов. – М.: ЮНИТИ-ДАНА,

2000

18 . http://www.strahtarif.ru/29.html

19. http://www.nezachetovnet.ru/free/strahovoe_pravo/?id=f22954