Реферат: Некоторые признаки приближения группы с преэдипальными пациентами к невротической фазе развития

Чистяков М.С.

Заметки об опыте ведения группы больных с нарушениями в преэдипальной фазе развития

Описываемая группа проводилась мной совместно с другим дирижёром (Шикановой Е.А., групповым аналитиком, психологом) на дневном стационаре психоневрологического диспансера в течение 3-х лет по 2 раза в неделю сессиями по 1,5 часа. Группа состоит в основном из больных различными формами шизофрении, а также в группе в настоящее время 2 участницы с диагнозом психопатизацией личности на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. У всех больных в клинической картине отмечались аффективные колебания эндогенного характера депрессивного полюса. Все больные попали в группу, когда находились на лечении в дневном стационаре, но продолжали ее посещать и после выписки. Большая часть участников группы посещает ее 2 года и больше.

В психотерапевтической работе мы, в основном, опирались на подход и техники Нью-Йоркского Центра Групповых Исследований (CAGS) (Spotnitz, 1969; Ормонт, 1998), особенно в начале группы и в кризисные моменты, а также подходы группаналитического направления Лондонского Института Группового Анализа (LIGA).

О некоторых особенностях сеттинга. Начиная группу, мы не вводили правил для ее участников. Мы просто предлагали им говорить о том, о чем им хочется, что для них важно, о своих переживаниях. В процессе развития группа постепенно сталкивалась с необходимостью какой-то регламентации групповой жизни. Первоначально в группе было много отреагирования. Члены группы выходили из комнаты в середине групповой сессии, опаздывали, пропускали занятия группы, могли встать с места, когда группа работала, могли дотрагиваться друг до друга. В процессе развития группы ее участники все чаще сталкивались с тем (и на этом фокусировали их внимание психотерапевты) что пропуски занятий, опоздания, выходы из комнаты во время работы группы нарушают ход групповой дискуссии, мешают развитию важных тем, мешают развитию диалога между отдельными членами группы. В группе стало высказываться недовольство по поводу опозданий, выходов из групповой комнаты во время групповой сессии. Тогда было предложено принять договоренность не опаздывать на группу, не выходить из групповой комнаты во время работы группы, не пропускать занятия. Потом мы обращали внимание группы на то, что выходы из комнаты во время работы группы, как и другие виды отреагирования (например, вставание с мест, прикосновения участников друг к другу) происходят в особые моменты, напряженные для группы и участников, проявляющих отреагирование. Это фокусировало их внимание, а также внимание других членов группы на чувствах, вызывающих отреагирующее поведение у тех или иных участников, на чувствах, переживаемых ими, если они останавливают отреагирующее поведение. Участники группы столкнулись с тем, что чувства, выявленные при этом, часто разделялись несколькими, если не многими, членами группы, отражали важные групповые процессы, позволяли другим высказать аналогичные чувства, нередко это бывало поворотным моментом в течении групповой сессии, позволяя группе выйти из тупика. В высказываниях членов группы стало отражаться некоторое понимание важности таких всплывающих чувств для группы, которые могли бы быть потеряны для группы в отреагирующем поведении, участники стали высказывать недовольство, когда кто-нибудь явно проявлял отреагирование и в то же время стали периодически по собственной инициативе фокусироваться на чувствах, вызывающих у этого человека такое поведение (задавая ему вопросы, касающиеся его чувств, делая соответствующие предположения). Тогда была принята договоренность выражать чувства словами. В какой-то момент участниками группы было высказано недовольство, что группа говорит об абстрактных вещах, не говоря о чувствах, которые присутствуют в группе между участниками. Было предложено принять договоренность в группе говорить о чувствах, возникающих здесь-и-сейчас у членов группы по отношению друг к другу. Через некоторое время в группе возникла ситуация, когда один из членов группы, высказал раздражение, обиду по отношению к другой участнице, и затем, несмотря на неоднократные просьбы этой участницы и даже на ее слезы, не объяснил, почему у него возникли эти чувства. Его поведение, то, что он упорно отказывался объяснить этой женщине причину возникновения этих чувств по отношению к ней, вызвало негодование у нескольких членов группы, что и было ими высказано в группе. Тогда было предложено договориться о том, что участники группы будут не только говорить о своих чувствах по отношению друг к другу, но и будут говорить почему они испытывают эти чувства к определенному члену группы. По такому сценарию в нашей группе постепенно были приняты все правила (мы использовали не слово “правило”, а слово “договоренность”), которые используют при проведении групп специалисты Нью-Йоркского Центра. Мы не акцентировали введение каких-либо правил в группе до тех пор, пока в высказываниях членов группы не начинала звучать потребность (желательно эмоционально окрашенная) в недопущеннии возникновения определенной ситуации в группе и в принятии для этого определенного правила. Самым удивительным для нас было то, что в конце концов в определенный момент участники группы стали высказывать недовольство, что члены группы (в том числе они сами) активно общаются между собой за пределами группы, и после этого самими участниками было предложено принять договоренность не общаться между собой за пределами группы (это было уже на второй год существования группы).

В динамике группы прослеживалось повторение определенных фаз, но на каждом этапе группа проходила эти фазы с возрастающим качеством эго-функционирования. Периодически в группе нарастало напряжение, накапливалась агрессия. Когда наступал пик этого напряжения на групповые сессии приходило очень мало участников, многие под различными благовидными предлогами на группу не приходили. И так 2-3 сессии проходили в уменьшенном составе. Иногда при этом на группу являлось 3-4 человека, а однажды пришло 2 человека. При этом люди, приходившие на группу, достаточно активно контактировали с отсутствовавшими членами группы лично и по телефону, поскольку мы не акцентировали на первых этапах введение запрета на общение вне группы. Эти группы в уменьшенном составе часто проходили достаточно драматично, в группе преодолевались определенные сопротивления, выражались накопившиеся в ней чувства. Напряжение при этом снижалось. После этого в группу возвращались остальные члены группы. Те члены группы (каждый раз разные), которые участвовали в таких группах, уменьшенных по количественному составу, выполняли для группы очень важную функцию. Они конструктивно разрешали то напряжение, которое накопилось в группе и создавали ту основу, на которой группа каждый раз продвигалась чуть дальше в своем развитии. Каждый раз после этого, когда группа собиралась вновь в полном составе и отсутствовавшие возвращались, это уже была немного другая группа. Проходя через такой кризис, группа или договаривалась об очередной групповой норме, которая качественно улучшала групповое функционирование, либо принимала какие-то переживания, позицию, которые вызревали в группе во многих ее членах, но отвергались ими, либо проецировались на меньшинство, а то и на одного члена группы.

На разных этапах развития группа по-разному проходила пик очередного роста напряжения, агрессии в группе. На первых этапах это было активное продуцирование членами группы фантазий преэдипального характера, в основном носящих выраженную садо-мазохистскую окраску, в частности: ножи, протыкающие тело; копья, стрелы, вонзающиеся в него; выдавливание глаз; лужи крови; куски человеческого мяса с червями; утопление в болоте, засасывание в него; лужи с червями. При этом возникновение этих фантазий плохо увязывалось с контекстом группы, с теми чувствами, которые возникали в ней. В дальнейшем на пике накопления напряжения, агрессии в группе, на первый план выдвинулся вопрос власти-подчинения, зависимости - абсолютного доминирующего контроля. Опять же при этом отмечалась отчетливая садо-мазохистская окраска переживаний, большая напряженность переживаний. Но теперь уже поднимаемые вопросы и переживания увязывались с контекстом группы, в группе участниками стали больше высказываться чувства по отношению друг к другу. В группе появились признаки борьбы за лидерство, что отмечалось самими участниками группы. Однако на том этапе отмечалась очень заметная тенденция у разных членов группы, наряду с отчетливым стремлением к лидерству, не быть обозначенным , названным в качестве лидера группой. Это по-видимому может быть объяснено тем, что из-за присутствовавшей тогда достаточно выраженной садо-мазохистской окраски пререживаний в группе, сознательное принятие членом группы роли лидера, означало бы для него принятие своих садо-мазохистских фантазий, садистских тенденций по отношении к группе, ее членам, и возможно было связано также со страхом стать объектом садистских тенденций со стороны группы, ее членов (за счет проекции своих собственных аналогичных тенденций).

В дальнейшем, в период очередного пика возросшего напряжения, тревоги, агрессии, в группе стало даваться много советов друг другу, оформилась тема отчаяния, беспомощности, отстранения от этих чувств с раздражением или сопереживания им. В связи с этим периодом групповой жизни у меня возникает ассоциация в виде образа матери и ребенка в симбиотической фазе развития (Mahler, 1985), при этом в этой моей ассоциативной фантазии матери не удается приспособиться к нуждам ребенка, она не очень хорошо их чувствует, не знает как подойти к ребенку, временами чувствует растерянность, временами - раздражение, временами - желание отстраниться, пытается спрятаться за теориями ухода за ребенком; ребенок не чувствует себя в безопасности, испытывает всепоглощающее ощущение неблагополучия, беспомощности. Многое в том, что тогда происходило в группе подпитывает эту мою фантазию. Даже тот интересный факт, что когда напряжение в группе тогда выросло до максимальной величины, на группу пришло только два человека (чего не было ни до, ни после в истории группы), кстати именно те, в отношениях между которыми в тот момент было больше всего напряжения. После прохождения этой кризисной точки в группе уменьшилась тенденция давать советы, стало больше принятия собственных чувств отчаяния, беспомощности.

В дальнейшем, даже в кризисные периоды, когда возрастало напряжение, группа уже в основном оставалась в полном составе, т.е. участники стали регулярно посещать группу. Исчезли те резкие периодические колебания в численном составе группы, когда в кризисные моменты роста напряжения и агрессии в группе она резко уменьшалась по численному составу, а после разрешения кризиса отсутствовавшие члены группы возвращались. Очень интересно, что параллельно у ряда участников группы уменьшился уровень и степень аффективных колебаний эндогенного характера (эти периоды стали более сглаженными, а сдвиг аффекта менее выраженным). Участники группы стали способны более свободно высказывать чувства, в том числе агрессивные, к ведущим, а также друг к другу. При этом высказывания стали более реалистичными, а коммуникация - более прямой. Интерпретации (например, со стороны одного участника группы в отношении каких-то аспектов поведения другого) стали восприниматься более конструктивно, а не просто как обвинения. В группе в настоящее время почти не бывает опозданий. Если раньше опоздание на 20 минут воспринималось как рядовое явление, то сейчас опоздание на 5-7 минут расценивается как нечто требующее внимания, как необычное явление. Иногда к началу групповой сессии группа уже сидит в полном составе в групповой комнате, когда ведущие еще отсутствовали. Группа в своей работе стала больше уделять внимание соблюдению принципа здесь-и-сейчас. Члены группы чаще стали сами обращать внимание на нарушение групповых договоренностей (норм), больше стали сами следить за их выполнением (т.е. произошла в значительной степени интериоризация групповых норм членами группы).

Эти положительные изменения, накапливаясь по количеству, по нашему впечатлению выводят группу к качественно новому этапу функционирования, который мы условно назвали невротическим в противовес этапу глубокой нестабильности, неустойчивости, этапу преэдипальной организации. Мы провели здесь параллель с преэдипальной и эдипальной фазами индивидуального развития, а также с психотическим и пограничным уровнями организации личности с одной стороны и с невротическим уровнем организации личности с другой стороны (Kernberg, 1985, 1986). При проведении этой параллели мы во многом опирались на то описание различий между эдипальными и преэдипальными пациентами, которое дал М. Баллинт (1968), на то, что половая идентичность возникает во время эдипального периода, на описание О. Кернбергом более зрелых психологических защит и их организации у невротиков, и примитивных психологических защит психотических и пограничных пациентов.

В группе стало меньше проявляться действие механизма расщепления. Раньше можно было увидеть на одной сессии идеализацию и представление о полной идентичности чувств и представлений со стороны одного в отношении другого члена группы, а на следующей сессии ненависть и полное неприятие между этими же людьми. Теперь участники группы группы в большей степени стали осознавать и принимать сосуществование разных чувств, различное отношение к разным аспектам одного и того же человека (включая ведущих), и осознавать, что эти стороны сосуществуют в одном человеке, и при этом больше стала преобладать установка на сотрудничество.

Практически исчезло разделение участниками группы других членов группы на “полностью плохих” и “полностью хороших”, соответственно облегчилось принятие ими схожести своих переживаний с переживаниями других людей в группе (раньше при обращении внимания участника группы на сходство его переживаний с переживаниями отвергаемого им члена группы можно было услышать: “нет, у меня это по-другому”). Соответственно увеличилось осознание связи собственных чувств с чувствами других, а поэтому осознавание собственных чувств в контексте функционирования группы как целого, а также в контексте групповой динамики. В результате увеличилось осознавание процессов происходящих в группе. В лексиконе группы понятия “хорошая” и “плохая” групповая сессия сменились на “напряженная, трудная” сессия и “спокойная” сессия. Больше стал диапазон чувств, возникающих и обсуждаемых на одной сессии. Меньше стало действие в группе механизма отрицания. В гораздо меньшей степени стали выражены попытки засмеять проблемные чувства, чтобы их избежать. Практически исчезли эпизоды, как мы их называли, “группового сумашествия”, когда в напряженный момент несколько членов группы начинали говорить одновременно на отвлеченные темы, не связанные друг с другом и с темой, обсуждавшейся в группе перед этим, при этом они не слушали друг друга.

Резко уменьшилось, почти до исчезновения, отыгрывание в группе (раньше члены группы вставали с мест во время групповой сессии, выходили из комнаты, притрагивались друг к другу, пили воду, могли есть конфеты).

Еще в группе наблюдаются интересные параллели с эдипальной фазой индивидуального развития в том смысле, что сейчас, на третьем году ее существования, в группе впервые очень отчетливо стала звучать тема поло-ролевой идентификации, т.е. участники группы все больше стали осознавать себя как мужчин, как женщин, стали взаимодействовать друг с другом, исходя из поло-ролевых позиций, подчеркивая их, стали звучать представления о себе как представителе своего пола, представления о противоположном поле. Раньше в группе возникала тема сексуальных отношений, но теперь она впервые зазвучала в контексте поло-ролевых отношений в социальном смысле.

Это интересно, принимая во внимание то, что у одного из участников группы на первый план в жалобах выходят сексуальные проблемы, а у двух других участников за время работы группы завязались сексуальные отношения и они стали жить в гражданском браке. Но, несмотря на это, все участники группы общались друг с другом, просто как “люди без пола”, взаимодействие между ними строилось без учета половой принадлежности. Высказывания терапевта, напоминающие о том, что в группе у нас не просто люди, но мужчины и женщины, встречались с недоумением, непониманием, зачастую просто игнорировались как не относящиеся к контексту происходящего в группе. Еще интересная деталь: когда только завязывались сексуальные отношения между вышеупомянутыми двумя участниками группы, мужчина из этой пары, говоря о своей любовнице, подчеркивал, что она “понимающий человек, с ней легко”, но в этих высказываниях никак не подчеркивались какие-то ее черты как женщины, о ней говорилось как о человеке не имеющем пола.

В этом появившемся контексте поло-ролевой дифференциации по-новому стала озвучиваться тема отношений с противоположным полом, для некоторых участников эта тема зазвучала впервые. Одна женщина впервые рассказала о своих несложившихся отношениях с бывшим мужем, затем еще с другим мужчиной. Был поднят вопрос о доверии к представителям противоположного пола. Один из участников, раньше полностью погруженный в религию и религиозные рассуждения, впервые стал говорить, причем достаточно эмоционально, о своем интересе к девушкам, за пределами группы у него появились устойчивые отношения с девушкой, на которой через некоторое время женился.

Раньше практически все отношения в группе или упоминаемые в группе были в рамках диадной структуры. Т.е. участники группы могли фокусироваться только на диадных отношениях: на отношениях между собой и еще одним участником группы (возможно поэтому в группе так часто возникали параллельные диалоги), или на отношениях между собой и всей группой как единым целым, или на отношениях между собой и одним из терапевтов, либо на отношениях между группой как целым и ведущими как целым. Если в группе всплывали темы семейных отношений, то это обычно были отношения с одним из родителей, чаще с матерью, либо отношения с ребенком. В последнее время все больше за взаимодействием в группе, в поднимаемых участниками группы темах (как в касающихся их семей, так и в других) все больше прослеживается триангулярная структура отношений. Участники группы стали способны, например, фокусироваться одновременно на отношениях между двумя другими участниками группы, принимая во внимание контекст их взаимоотношений, и в то же время не объединяясь полностью с одним из участников. В группе теперь в дискуссию так или иначе вовлекаются все члены группы. Т. е. у членов группы расширились возможности принятия во внимание одновременно разных отношений в группе. Не стало бывшего раньше отчетливого разделения на активных говорящих и пассивных молчащих в течение всей групповой сессии участников группы. Члены группы стали говорить о своих отношениях и с одним, и с другим родителем. При этом интересно, что зачастую фигура второго родителя в высказываниях определенных членов группы всплывала впервые, раньше другой родитель мог вообще не упоминаться. Участники группы стали способны рассмотреть взаимоотношения с родителями в контексте взаимоотношений родителей между собой. Стала больше проявляться неоднозначность отношения к родителям, большая терпимость к ним (что также обуславливается уменьшением действия механизма расщепления).

Участники группы стали более дифференцировано относиться к ведущим, строя более дифференцированные отношения с каждым, а не как раньше, фокусируясь на одной сессии на отношениях с одним, игнорируя отношения с другим, или относясь к ведущим только как к единому целому, а не как к двум разным людям. Меньше стало действие механизма идеализации-обесценивания в отношении ведущих (как и в отношении других членов группы), участники группы стали рассматривать более реалистично как самих ведущих, так и их взаимодействие друг с другом. Возросла роль участников группы в качестве “коллективного консультанта” ведущих в отношении их необходимой активности (в частности, например, в ряде случаев в направлении ее ограничения). Возросла роль участников группы в организации работы группы, в регуляции собственной активности. В группе стали временами реагировать раздражением на использование ведущими техники присоединения, что можно было бы объяснить большей чем раньше очерченносостью границ между собой и другим, в данном случае - ведущим.

Возросла роль наблюдающего эго участников в группе. Это проявилось и в уже упоминавшемся уменьшении отыгрывания в группе с большим осознаванием чувств, лежащих в основе отреагирующего поведения. Это отразилось и в том, что теперь при воспроизведении членами группы материала преэдипального характера (например, определенных примитивных фантазий с садо-мазохистской окраской), эти переживания выдавались с гораздо меньшей напряженностью, чем раньше, со способностью посмотреть на них как бы со стороны, со способностью задавать вопросы себе и другим о том, какие чувства, переживания, потребности лежат в их основе и взаимосвязаны с ними.

Уменьшилась и степень нарциссизма в группе, где раньше каждый участник группы мог быть отдельной эгоцентричной монадой, со своей ригидной позицией, готовый в любой момент полностью отключиться от происходящего в группе, погружаясь в свои одни и те же сумбурные переживания. Вместо этого возросла роль эмоционального взаимодействия между участниками группы, члены группы стали способны корректировать свою позицию в ходе такого взаимодействия друг с другом.

В заключении хотелось бы отметить, что этот переходный период перехода группы от одного этапа развития к другому требует гибкой тактики и особого внимания со стороны ведущих к потребностям группы, так как использование техник присоединения, отзеркаливания, объект-ориентированных вопросов в прежнем объеме или с другой стороны, например, ранний резкий переход к большему количеству интерпретаций со стороны психотерапевтов, как излишняя поддержка, или излишнее контролирование и регулирование ведущими процессов происходящих в группе, так и излишняя опора на самостоятельность группы в своем движении развития может вызвать регресс в функционировании группы. Это напоминает то, как во время развития ребенка, на этапе перехода от фазы практикования к фазе повторного сближения в процессе отделения-индивидуации по М. Малер (или от анальной к эдипальной фазе в классической формулировке) и излишне опекающая или контролирующая позиция со стороны матери, и полное предоставление ею самостоятельности ребенку с отказом от поддержки может задержать его развитие и вызвать регресс в развитии.

Список литературы

1. Balint M. “The Basic Fault”, London: Tavistock Publications, 1968

2. Kernberg O.F. “Borderline Personality Organization” in “Essential papers on borderline disorders”, Michael Stone, M.D. Editor, New York Press, 1986

3. Kernberg O.F. “Structural derivatives of object relations” in “Essential papers on object relations”, New York University Press, 1985

4. Mahler M. “On the first three subphases of the separation - individuation process” in “Essential papers on object relations”, New York University Press, 1985

5. Spotnitz H. "Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient" N.Y.: Grune and Stratton, 1969

6. Ормонт Л.Р. “Групповая психотерапия: от теории к практике”, Санкт-Петербург, 1998 г.