Реферат: Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних мо­делей та систем медичного страхування та страхування здоров'я. До теперішнього часу визначаються три основні види фінансуван­ня охорони здоров'я: державне, черезобов'язкове та добровільне медичне страху­вання та змішана форма. Треба зауважити, що ці види у відокремленому вигляді прак­тично не використовуються ні в одній дер­жаві, але в деяких державах вони займають домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінуєсистема обов'язкового медич­ного страхування, в той час, як у США має перевагу змішана форма фінансування ме­дичної допомоги, де біля 90% американців користуються послугами приватних страхо­вих компаній.

Німеччина

Однією з перших країн, де було запровад­жено медичне страхування Німеччина. Сис­тема медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.

Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охо­рони здоров'я (за винятком деяких його сег­ментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медично­го страхування. В Німеччині діє децентралізо­вана система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхо­вих фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Головна функція уряду по відношенню домедичного страхування; - забезпечення від­повідності діяльності страхових кас нормам закону,зокрема,забезпечення виконання стра­хових програм. У зв'язку з цим держава на­дає медичному страхуванню обов'язковий ха­рактер та визначає його головні умови -базові ставки страхових внесків, схему фінансуван­ня та організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам - страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників.

Страхові каси в Німеччині - це автономні організації, яким надано право встановлення ставки страхового внеску вище його базового рівня,розширення сфери медичних послуг ви­ще базової програми,вибору форми взаємороз-рахунків із лікувально-профілактичними за­кладами. Звідси їх повна фінансова неза­лежність від держави. Але це,у свою чергу,не значить, що страхові каси не є часткою систе­ми охорони здоров'я Німеччини. Страхові ка­си є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом, в виконанні активної політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними закладами, введенням доплат застрахованим та інше, в результаті чого страхові каси не є понентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.

У Франції медичне страхування було вве­дено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги,а починаючи з 1928 року ці фонди,були перетворені в страхові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система ме­дичного страхування: могутня страхова ор­ганізація - Національна страхова орга­нізація (національна каса страхування най­маних робітників), яка знаходиться під кон­тролем Міністерства соціального забезпе­чення та праці й обіймаєсобою 78% населен­ня, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідаєза страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але, в цілому, підля­гають адміністративному контролю з цент-

РУ-

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони,в цілому, підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові ка­си обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція має розвинуту сітку приватних стра-хових компаній. У випадку отримання стра­хового поліса у приватній страховій компанії остання, як і будь-яка страхова каса, оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом лікарями. Шкала додаткових послуг варіює та являється предметом конкуренції приватних страхових компаній.

У Нідерландах медичне страхування заро­дилось у 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. Деякі з них були вели­кими, але більшість була маленькими ор­ганізаціями, які представляли інтереси насе­лення невеликого міста, підприємства. В 1940 році почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення стандар­тизації в створенні системи медичного страху­вання у зв'язку з чим більшість невеликих компаній з'єднались в більш великі страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів уп­равління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговані ряд важливих повноважень,зокре­ма, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ре­сурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінансування страхових організацій, розра­хунку страхових внесків та тарифів. Більша частина населення була включена в систему керованого страхування з наданням права са­мостійно вибирати страхову компанію.

До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі регульованого страху­вання. Більш як 30% населення були застра­ховані у приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагається притягнути клієнтів меншим розміром стра­хового внеску. Біля 40% приватного страху­вання складають групові угоди страхування між підприємцями та страховими компа­ніями. Підприємці сплачують половину і більше від суми страхового внеску, останнє до­плачують працівники. Також має місце персо­нальне або сімейне страхування.

Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою "план Деккера", замінили напрацьовані фрагментарні страхові програ­ми на універсальну систему обов'язкового ме­дичного страхування. Уведена єдина для всіх категорій населення ставка страхового вне­ску, розрахована як відсоток від фонду при­бутку і не відображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій основі кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються стра­ховику, якого вибрав клієнт,або репрезентуючий його інтереси страхувальник. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів на одного застрахованого. Страхо­ва компанія, що взялась за страхування, по­винна знати,що незалежно від складу застра­хованих вона отримає відрахування, що відоб­ражують реальний можливий об'єм затрат. В Нідерландах також враховані в нормативі ви­трати. При цій системі відповідальність уряду за стан охорони здоров'я зберігається, але ба­гато функцій управління та планування пере­ходять до страхових компаній.

Один із найвищих у світі життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страхові закони по медичному страхуванню були видані в 1898 році. Всезагальне обов'язкове медичне стра­хування було введено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці до 16 років. Національна система соціального страхуван­ня - загальна й обов'язкова для всього насе­лення країни. Особисто медичне та стомато­логічне страхування є його невід'ємною час­тиною. Управління всією системою вико­нується 26 регіональними бюро соціального страхування. Управління їх діяльністю ви­конує Національна Рада соціального страху­вання. Затрати на соціальне благо досяга­ються за рахунок 25% бюджету центрально­го уряду,26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% витрат несуть робото­давці. Чисто на охорону здоров'я та медич­ну допомогу 18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % робото­давці. Однією з особливостей шведської сис­теми страхування являється передача заст­рахованими до страховиків своїх юридичних прав по питанням медичного страхування.

У Великобританії використовується систе­ма бюджетного фінансування охорони здо­ров'я,що обумовлює його державний характер із великою отупінню централізації уп­равління. Закон про страхування, що прийня­тий у 1912 році ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охорони здо­ров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я прак­тично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби.

В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Всі поапюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам. За рахунок цих коштів часто на­даються фінансові допомоги по тимчасовій не­працездатності в зв'язку із хворобою.

Уряд Великобританії пропонує стимулюва­ти намагання Національної системи охорони здоров'я до підвищення ефективності надання медичної допомоги за рахунок збільшення конкуренції між її різновидами. Введено розділення відповідальності за придбання ме­дичної допомоги та за її надання. Система ме­дичного страхування також приєднана до придбання медичної допомоги.

Приватне медичне страхування у Велико­британії охоплює переважно ті сфери медич­них послуг, що не забезпечуються Національ­ною службою охорони здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоп­лено більше 13% населення.

Добровільним медичним страхуванням в Англії займаються різні страхові компанії. Але ведучу роль серед них займає страхова асоціація "БУЛА",що виникла в 1947 році в результаті об'єднання невеликих страхових організацій. Прибуток, що отримується від страхових операцій "БУЛА" практично йде на розширення та модернізацію сітки ко­мерційних медичних закладів. Ця сітка ви­користовується як у рамках страхових про­грам, так і поза ними. Прибуток від ко­мерційної діяльності медичних закладів у свою чергу підтримує медичне страхуван­ня, забезпечуючи фінансову стабільність "БУЛА".

Головний принцип діяльності приватних страхових компаній - це доповнення дер­жавної системи охорони здоров'я. Це озна­чає, що об'єктом страхування є ільки ті ри­зики, які не бере на себе Національна служ­ба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень розвитку Національної служби охо­рони здоров'я, сфера діяльності приватного медичного страхування достатньо обмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як у комерційних медичних за­кладах,так і в лікарнях Національної служ­би охорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування розгалужуються тільки на ту частину діяль­ності державних медичних закладів, яка ви­ходить за рамки суспільних зобов'язань.

У державі Ізраїль немає державної системи медичного обслуговування,але 94% його насе­лення охоплено всебічним страхуванням здо­ров'я. В основному медичне страхування здійснюється в рамках медичного страхового фонду величезного профспілкового об'єднан­ня Гістадрут (83% випадків), а також на баінших фондів медичного страхування (17% випадків). Медичні заклади знаходяться у відомстві різних агентств,головними з яких,є профспілки та уряд. У відомстві робочої профспілки Ізраїлю Купат Халім знаходяться найбільші й найкращі в країні лікарні. У при­ватній власності знаходиться невелика кількість лікарень. Найбільша профспілка Ізраїлю є головним поставником медичних послуг через посередництво Всезагального ро­бочого фонду допомоги хворим.

У СІЛА існує система медичного страхуван­ня, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалеж­них страхових організацій. Кошти акумулю­ються в центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на ос­нові законодавче затвердженої форми розра­хунків. Ця система діє в СІЛА в частині про­грам "Медікер" та "Медікейт". Ці системи обіймають більш ніж 20% населення, групове страхування за місцем роботи складає 58% населення та добровільного медичного страху­вання не за місцем роботи 2%. Біля 15% на­селення не мають доступу до медичного стра­хування і являють собою малозабезпечені,без­робітні, бездомні та члени сімей працівників підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не гарантує от­римання медичної страховки. Найбільш ши­роко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості,державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично приводить до втрати медичної страховки.

Таким чином, у СИТА медичне страхуван­ня - тісно пов'язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в СІЛА - парадоксальне об'єднання недоліків та надмірностей. СІЛА витрачують на охорону здоров'я 11,5% валового прибутку - більш ніж будь-яка інша країна в світі і, в той же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового захисту від ве­ликих витрат на медичну допомогу у зв'язку з відсутністю у них страхових медичних полісів.

Серед приватних страхових компаній у СИТА найбільш розповсюджені та відомі дві найбільші некомерційні страхові компанії "Блу крос" та "Блу шилд",що проводять доб­ровільне медичне страхування, яке забезпечує відповідно оплату госпіталізації або лікарсь­кої амбулаторної допомоги та медичних по­слуг для їх членів, що проживають в даному районі. Сьогодні діють багаточисельні асоціації цих товариств, що платять за всі види медичної допомоги.

З 1981 року в СІЛА розроблена система класифікації випадків госпіталізації або діаг­ностичних груп. Розрахунок за медичне об­слуговування за програмами "Медікер" та "Медікейт" виконувався при цьому в залеж­ності від кількості медичних послуг. Така си­стема розрахунків приводила до безпідставно­го затримання хворих в стаціонарі,зросту чис­ла операцій без показників,клінічних,лабора­торних та інших досліджень. При цьому, ос­новна ціль вседоступності медичної допомоги для всіх громадян так і не була досягнута.

В таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми СІЛА. Нові мо­делі Національної системи охорони здоров'я передбачують збільшення розмірів страхових внесків, що супроводжують зріст цін. Тому, обов'язкове медичне страхування не зустрічає широкої підтримки серед малозабезпеченого прошарку населення у СІЛА.

У Канаді з 1971 року введена Національна система універсального медичного страхуван­ня,яка включаєсплату всіх видів стаціонарної та амбулаторної допомоги окрім стомато­логічної, протезування та придбання медика­ментів. Більш ніж 90% витрат на стаціонар­ну та амбулаторну допомогу компенсується із суспільних фондів. За рахунок прогресивного податку покривається 25% всіх затрат на охо­рону здоров'я.

Добровільне медичне страхування має не­значний розвиток та забезпечує виплати тільки в тих сферах, які не покриваються універсальним страхуванням.

В Австралії основу системи медичного страхування складає програма "Медікер", згідно з якою всьому населенню сплачується 85% вартості різних медичних послу, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за раху­нок страхових внесків в розмірі 1% заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування малорозвинуте та надає додаткові послуги.

Система медичного страхування у Японії складна та багатобічна. В 1984 році відбу­лось злиття декількох програм і сьогодні функціонує дві програми: державна та суспільна. Страхуванню підлягають всі працівники на підприємствах із числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску на­раховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять добровільне медичне стра­хування для підвищення комфортності об­слуговування, використання дорогих меди